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Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées

Rapport d’orientation
Public Health guideline - Posted on Jun 01 2011

L’analyse porte sur le développement de la prescription de thérapeutiques nécessitant une participation active du patient en interaction ou non avec un professionnel spécialisé et faisant l’objet de recommandations de bonnes pratiques dont la validité est reconnue en France. Elle vise à identifier les freins organisationnels, économiques, socioculturels et symboliques qui existent sur le terrain et limitent le respect des recommandations de bonnes pratiques dans les pratiques de prescription. La levée des freins doit alors créer les conditions propices à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses ; des voies d’amélioration du système de santé sont proposées dans ce sens.

 

Certaines thérapeutiques non médicamenteuses sont recommandées comme traitement de fond dans certains contextes spécifiques tels que les risques cardio-vasculaires et l’insomnie (régimes diététiques, activités physiques, traitements psychologiques, etc.). Il semble pourtant que les professionnels de santé se heurtent à certaines difficultés dans la prescription de ces thérapeutiques, telles que le manque de temps à consacrer à chaque patient ou encore l’impression que leurs patients ne sont pas prêts à accepter ces traitements qui impliquent souvent des changements de comportements difficiles à mettre en œuvre. Des voies d’amélioration du système de santé sont proposées pour créer les conditions propices à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses. Elles visent à améliorer :

  1.  le cadre économique et organisationnel
  2.  l’information des professionnels de santé et des patients sur les thérapeutiques non-médicamenteuses
  3.  l’adhésion des professionnels de santé aux recommandations sur les thérapeutiques non-médicamenteuses
  4.  l’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non-médicamenteuses

 

Synthèse du rapport d'orientation


Messages clés

  • Certaines thérapeutiques non médicamenteuses sont recommandées comme traitement de fond dans certains contextes spécifiques tels que les risques cardiovasculaires et l’insomnie (régimes diététiques, activités physiques, traitements psychologiques, etc.).
  • Il semble pourtant que les professionnels de santé se heurtent à certaines difficultés dans la prescription de ces thérapeutiques, telles que le manque de temps à consacrer à chaque patient ou encore l’impression que leurs patients ne sont pas prêts à accepter ces traitements qui impliquent souvent des changements de comportements difficiles à mettre en œuvre.
  • La principale condition du développement de la prescription des thérapeutiques non médicamenteuses est l’évolution de la façon dont la collectivité (professionnels et patients) se représente la notion de « traitement ».
  • Les représentations collectives sont à l’heure actuelle principalement centrées sur l’action médicamenteuse dans une perspective curative. Il importe de promouvoir une conception plus globale de la notion de « traitement » dans laquelle les prises en charge médicamenteuses et non médicamenteuses apparaissent comme complémentaires dans un objectif à la fois curatif et préventif.


Un mode de financement des soins de ville en France peu incitatif à la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses

  • La prescription de thérapeutiques non médicamenteuses suppose que le médecin fournisse un effort supplémentaire par rapport à la prescription de traitements médicamenteux. Il est difficile de convaincre un patient de s’engager activement dans un processus thérapeutique qui met en jeu son mode de vie, voire ses schémas de pensées.
  • Le financement et l’organisation actuelle des soins de ville n’incitent pas les médecins à fournir cet effort et tendent au contraire à encourager le déploiement de stratégies qui favorisent le recours à la prescription médicamenteuse. La prescription de thérapeutiques non médicamenteuses, qui tend à rallonger la durée de la consultation, est difficilement compatible avec le paiement à l’acte qui encourage le médecin à consacrer le moins de temps possible par patient.

Pistes. Améliorer le cadre économique

Le développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses est conditionné par l’évolution des modalités de rémunération afin qu’elles incitent les médecins à consacrer le temps nécessaire aux étapes clés de la consultation dont le déroulé détermine la décision de prescription (écoute active, diagnostic, explicitation de la décision de prescription). Plusieurs systèmes de financement sont envisageables. Ils font l’objet à l’heure actuelle de recherches et d’expérimentations en France et au niveau international (ex. expérimentations en France sur les modes de rémunération mixtes dans les centres de santé, prévues par l'article 44 de la loi de financement 2008 de la sécurité sociale sur une période de 5 ans).


Des médecins et patients mal informés sur les thérapeutiques non médicamenteuses recommandées et sur les modalités de recours

  • Le système actuel de formation semble insuffisant pour préparer les médecins aux difficultés que soulèvent les prescriptions de thérapeutiques non médicamenteuses.
    L’information à laquelle ont accès les professionnels est insuffisante :
    • sur l’efficacité des thérapeutiques non médicamenteuses dans les différents domaines thérapeutiques ;
    • sur les compétences propres des professionnels spécialisés vers lesquels il est pertinent d’orienter les patients ;
    • sur la disponibilité de professionnels exerçant à proximité de leur cabinet et vers lesquels adresser leurs patients dans le cadre du suivi de ces thérapeutiques.

Pistes. Améliorer l’information des médecins et des patients sur les thérapeutiques non médicamenteuses et sur les modalités de recours

  • Le développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses est conditionné par une amélioration de l’information médicale sur les modalités de prescription de ces thérapeutiques. 
  • Il est nécessaire d’inscrire sur l’ordonnance les prescriptions en matière de thérapeutiques non médicamenteuses au même titre que les autres interventions de santé. Différents dispositifs sont envisageables pour aider le médecin à rédiger ces ordonnances : brochures d’information à distribuer conjointement aux prescriptions, logiciels d’aide à la prescription permettant d’éditer des ordonnances complètes sur le suivi des thérapeutiques. 
  • Il est utile d’améliorer les connaissances qu’ont les médecins des professionnels spécialisés dans le suivi de ces thérapeutiques, exerçant à proximité de leur lieu d’exercice, vers lesquels ils peuvent orienter leurs patients. Cela peut être encouragé par le biais de rencontres interprofessionnelles et d’outils de coordination (ex. annuaires pluridisciplinaires).


Un manque d’adhésion des médecins et des patients sur les recommandations en matière de thérapeutiques non médicamenteuses

  • Il semble exister un manque d’adhésion sur les recommandations de bonnes pratiques en matière de thérapeutiques non médicamenteuses. Ce manque d’adhésion pourrait s’expliquer par le plus faible degré de force de ces recommandations qui résulte des difficultés méthodologiques de l’évaluation des thérapeutiques non médicamenteuses. Il s’agit en effet d’interventions complexes dont l’efficacité est multifactorielle.
  • L’évaluation économique des thérapeutiques non pharmacologiques est freinée par l’absence de données comparatives sur leur efficacité. Tant qu’il ne sera pas possible de déterminer de façon robuste le différentiel d’efficacité entre chacune des thérapeutiques non médicamenteuses et leurs comparateurs, il est difficile de mesurer les ratios coût/efficacité qui leurs sont associés

Pistes. Améliorer l’adhésion des médecins et des publics aux recommandations sur les thérapeutiques non médicamenteuses

Le développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses est conditionné par la production de données scientifiques sur l’efficacité comparative et l’efficience des stratégies médicamenteuses et non médicamenteuses dans le cadre d’essais cliniques et en population réelle et au sein de laboratoires de recherche et de structures d’observation des pratiques.


L’impact des inégalités socio-économiques sur le suivi des thérapeutiques non médicamenteuses

  • Les caractéristiques de l ’of fre en matière de suivi des thérapeutiques non médicamenteuses corroborent les arguments selon lesquels les recommandations sur ces thérapeutiques sont en inadéquation avec les contraintes de terrain. D’une part, il existe des inégalités de répartition des professionnels spécialisés dans le suivi du patient sur le territoire qui sont susceptibles de freiner la décision de prescription des médecins, gênés par l’absence de professionnels spécialisés vers lesquels orienter leurs patients. D’autre part, le suivi de ces thérapeutiques implique une consommation de services potentiellement coûteux, qui, pour la plupart, ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie.
  • Le suivi des thérapeutiques non médicamenteuses implique que les patients soient prêts à accepter certains coûts en termes de temps consacré. Leur disposition est susceptible de varier en fonction de leur situation professionnelle et familiale.
  • Enfin la modification des comportements qui est préconisée dans le suivi de thérapeutiques non médicamenteuses implique que les patients produisent des efforts susceptibles de représenter un « coût psychologique » important.

Pistes. Améliorer l’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses

  • Le développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses est conditionné par une plus grande accessibilité de l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses. L’objectif est de rendre possible l’orientation par les médecins de leurs patients vers des professionnels spécialisés dans le suivi des thérapeutiques non médicamenteuses.
  • Si l’objectif est de faciliter la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses par les médecins, alors il convient de garantir l’accessibilité financière des patients à l’égard de ces thérapeutiques. L’évolution du périmètre des biens et services de santé remboursables peut à ce titre être envisagée lorsqu’elle répond à un impératif d’efficience qui garantit une allocation optimale des dépenses publiques. Elle est donc conditionnée par l’obtention de données comparatives sur le coût et sur l’efficacité des thérapeutiques non médicamenteuses

 Perspectives et pistes de recharche

  • Études sur le respect des recommandations de bonnes pratiques en matière de prescription de thérapeutiques non médicamenteuses dans les pratiques médicales.
  • Travaux méthodologiques permettant de définir les standards de l’évaluation comparative des thérapeutiques non médicamenteuses.
  • Évaluations comparatives des thérapeutiques non médicamenteuses en termes de coût et d’efficacité.

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