Continuité des soins et soins primaires...

Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS
Contact : j.brami@has-sante.fr

L’article, publié récemment dans Archives of Internal Medicine¹, consacré aux rapports qui existent entre continuité des soins et hospitalisations évitables, offre l'opportunité de revenir sur les fondamentaux concernant les soins primaires et en particulier sur l’un d’entre eux, la continuité des soins.

Les auteurs s’intéressent aux effets de la continuité des soins sur les hospitalisations évitables dans un système de santé dans lequel les soins primaires sont bien développés et où l’accès aux soins est facile. Ce système de santé c’est celui de Taiwan.

Taiwan a mis en place un système de santé obligatoire en 1995, le National Health Insurance program (NHI) qui permet à 99 % des 23 millions de taïwanais de bénéficier de soins de qualité dans le cabinet médical (ou l’hôpital) de leur choix. À Taiwan, il suffit de présenter sa  carte d’assuré (carte à puce comportant l’identité de l’assuré et ses données médicales) pour bénéficier de soins et se faire délivrer des médicaments, le tout pour une somme modique. L’offre de soins est importante et le patient est totalement libre d’aller voir le médecin de son choix.

Les auteurs de l’article ont analysé le parcours de soins d’un échantillon représentatif de 30 830 patients tirés au sort à partir de la base totale du NHI et suivis entre le 1^er janvier 2000 et le 31 décembre 2006.

Chaque utilisation du système de santé (visite chez un médecin de ville, consultations dans un service d’urgences, hospitalisations) par l’un des patients concernés a été pris en compte dans le calcul d’un index de continuité des soins, le Continuity of Care (COC). Celui-ci, exprimé dans une valeur comprise entre 0 et 1, mesure à la fois la dispersion et la concentration des soins entre tous les intervenants. C’est un index largement utilisé et qui permet la comparaison entre les études.

Au terme d’une analyse statistique de bonne qualité, les auteurs de l’étude mettent en évidence le lien qui existe entre une bonne continuité des soins et un nombre plus faible d’hospitalisations évitables. Quand l’accès de la population aux soins médicaux est aisé et que la continuité des soins est assurée, le nombre d’admissions à l’hôpital et en particulier d’hospitalisations évitables est diminué, et ce, quel que soit l’âge du patient.

La continuité des soins concerne dans cet article les soins primaires. Les auteurs expliquent que les soins primaires constituent le fondement d’un système de santé et ont un rôle capital dans la délivrance de soins intégrés à l’ensemble de la population. Ils insistent sur le fait qu’une des caractéristiques importantes des soins primaires est justement la continuité des soins. Ils font référence à un rapport de l’Institute of Medicine  qui date de 1996 mais qui n’a pas pris une ride. Ce rapport² de près de 400 pages, « Primary care : Americas’ Health in a new era » aborde tous les aspects des soins primaires, y compris l’enseignement et la recherche et il rappelle les différentes étapes historiques qui ont conduit à la reconnaissance des soins primaires à un moment ou l’évolution qui semblait naturelle était la spécialisation croissante par discipline médicale.

Dans ce rapport la continuité des soins est une caractéristique qui comporte deux aspects : la continuité clinique et la continuité de l’information.

La continuité clinique est celle qui est prodiguée par un professionnel ou un groupe de professionnels au cours du temps. Elle implique une bonne connaissance du patient par le ou les soignants, perm

ettant une approche globale de la prise en charge.

La continuité de l’information implique le transfert correct de celle-ci, par exemple grâce au dossier médical partagé. L’information transmise comporte les événements marquants, les risques particuliers, les conseils et les préférences des patients.

Dans un document canadien³ plus récent, une troisième dimension de la continuité des soins est évoquée, celle de la continuité d’approche qui s’intéresse à la cohérence des soins prodigués par les différents intervenants. C’est également dans ce document que la définition de la continuité des soins la plus synthétique est donnée : « La continuité des soins, c’est la façon dont les soins sont vécus par un patient comme cohérents et reliés dans le temps ; cet aspect des soins est le résultat d’un bon transfert de l’information, de bonnes relations interpersonnelles et d’une coordination des soins ».

1. Cheng SH, Chen CC, Fou YF. A longitudinal Examination of Continuity of Care and Avoidable Hospitalization. Evidence From a Universal Coverage Health Care System. Arch Intern Med. 2010;170(18):1671-1677.
2 http://www.iom.edu/Reports/1996/Primary-Care-Americas-Health-in-a-New-Era.aspx
3 Dissiper la confusion : concepts et mesures de la continuité des soins. Rapport de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. Mars 2002.

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