Depuis février 2011, la procédure de certification V2010 est informatisée. Les établissements bénéficient désormais de la plateforme S.A.R.A. ( Saisie des Autoévaluations et des Rapports de certification ) pour transmettre et recevoir les éléments utiles au suivi de leur démarche.
Étape 1 : entrée dans la procédure
Le Volet d'Identification et de Planification des Établissements de Santé V2010 (VIPES)
Le VIPES a pour objet de recueillir les renseignements nécessaires permettant de définir le périmètre de la démarche de certification, d'identifier le statut et les représentants de l'établissement et de déterminer la durée de la visite et le nombre d'experts-visiteurs.
2 cas de figure :
1- Établissement nouvellement créé :
Ce document permet de demander à la HAS un engagement dans la procédure de certification.
2- Établissement ayant déjà fait l'objet d'une visite de certification :
Les données du VIPES sont dématérialisées dans l'application S.A.R.A. Lors de son inscription, l'établissement doit mettre à jour les informations concernant son périmètre de visite dans S.A.R.A.
Étape 2 : entrée dans la démarche
La fiche interface HAS - ARS
La certification doit pouvoir bénéficier des résultats des démarches de contrôle, d'inspection et d'évaluation diligentées par les autorités de tutelles et de tous les points d'éclairage sur le contexte d'un établissement.
Ce document comporte 2 parties :
- des informations générales sur le fonctionnement des établissements de santé susceptibles d'éclairer et de contextualiser les visites de certification,
- une synthèse sur les inspections et contrôles sanitaires réalisés, leurs résultats et les suites données à ces contrôles par les établissements de santé.
L'établissement dépose le document dans S.A.R.A. 9 mois avant la visite, la HAS le transmet à l'ARS. L'ARS doit transmettre à la HAS le document rempli 5 mois avant la visite.
Pour les établissements exclusivement HAD, une fiche spécifique leur est dédiée.
Étape 3 : autoévaluation
Les établissements de Santé peuvent accéder aux grilles d'autoévaluation et à différents formulaires (méthodologie de l'autoévaluation, suivi des décisions de la procédure V2-V2007...) via S.A.R.A.
La procédure prévoit que la transmission à la HAS des résultats de l'autoévaluation et des documents annexes (CPOM, politique qualité, gestion des risques...) - cf fiche 4 du guide préparer et conduire - soit effectuée au plus tard 5 mois avant la date de visite. La HAS peut prononcer un constat de carence pour non production des documents de l'autoévaluation dans les délais impartis. En cas de non production de ces documents dans un délai d'un mois, la HAS prononce une non certification.
La décision du collège de la HAS du 24/11/2010 indique que la version du manuel servant de référence pour la visite est la version du manuel publiée et en cours à la date de la visite. Dans une logique de prise en compte du développement continu et du retour d'expérience, l’autoévaluation et la visite pourront être réalisées sur la base de deux versions du manuel différentes.
2 cas de figure à distinguer :
1. Les établissements dont la visite de certification est programmée entre octobre 2011 et fin février 2012 remplissent, dans S.A.R.A, les formulaires d'autoévaluation fondés sur le manuel version juin 2009.
La visite des experts visiteurs sera réalisée sur la base du manuel révisé disponible sur le site internet de la HAS depuis avril 2011. Les critères et éléments d’appréciation ajoutés et/ou modifiés applicables à l’établissement feront l’objet d’une investigation en visite en complément du périmètre déterminé à l'aide de votre autoévaluation.
2. Les établissements dont la visite est prévue à partir de mars 2012 utilisent les formulaires de saisie dans leur version révisée, disponible dans S.A.R.A. en juin 2011. La visite sera basée sur cette même version.
Le tableau de bord EPP
Ce document permet à l'établissement de décrire et répertorier ses démarches EPP menées au sein de chaque secteur d'activité. Il a pour objectifs d'identifier et recenser les démarches EPP, d'être un outil de pilotage interne des démarches EPP et d'être un outil d'évaluation du déploiement des démarches EPP pour les experts-visiteurs.
L'établissement dépose le document dans S.A.R.A. 5 mois avant la visite.
Préparation de la visite :
Le volet d'informations complémentaires pour le calendrier
L’élaboration du calendrier de visite est dorénavant confiée en première intention au coordonnateur de l’équipe d’experts-visiteurs.
En effet, dans le cadre du retour d’expérience, il a été mis en évidence que l’intégration d’éléments issus de la préparation de visite devait être renforcée.
C’est pourquoi, il est demandé aux établissements de santé de remplir un formulaire contenant des informations complémentaires à celles déjà disponibles (VIPES, fiche interface HAS/ARS, autoévaluation, documents annexes). Ce formulaire permet au coordonnateur de disposer de l’intégralité des informations nécessaires à l’élaboration d’une proposition de calendrier de visite adaptée à l’organisation et aux activités de l’établissement.
Étape 4 : visite
Le plan de présentation des éléments de preuve pour le périmètre de la visite
Durant la visite, l'établissement met à disposition des experts-visiteurs dans le lieu qui leur est réservé les documents preuve sur tous les critères à investiguer (périmètre visite dont les aléatoires) et l’ensemble des documents institutionnels comme les comptes-rendus des instances, le projet d'établissement, le CPOM, etc. Si un document concerne plusieurs chapitres ou références, il est conseillé, afin de limiter la reproduction de documents, d’introduire une fiche d’indexation des renvois. L'établissement présentera son organisation lors de la séquence de présentation du système de gestion des éléments de preuve, et remettra à chaque expert-visiteur le Plan de présentation de l’organisation de la documentation papier et informatique mise à disposition dans la salle de travail ainsi que les codes d’accès au(x) base(s) informatique(s) si nécessaire. Les attendus ainsi qu’un modèle sont mis à disposition dans le fichier à télécharger ci-après.
Un outil de diagnostic qualité interne, préparatoire à l'autoévaluation
La HAS met à la disposition des établissements des grilles, sous format Excel, permettant aux professionnels qui le souhaitent de procéder à un auto diagnostic qualité basé sur la manuel de certification paru en avril 2011. Cet outil est réservé à un usage strictement interne. Il ne substitue en aucun cas aux formulaires de saisie de l'autoévaluation disponibles sous S.A.R.A., seuls recevables pour satisfaire à la procédure de certification. A ce titre, il n'a pas vocation à être envoyé à la HAS ni à être remis aux experts visiteurs en cours de visite. Attention : si le score ne s'affiche pas, vous devez cliquer sur la touche F9 de votre clavier.
Outil : impact des modifications du manuel V2010 révisé sur l'investigation des critères
Concernant les visites d'octobre 2011 à février 2012, le tableau téléchargeable ci-dessous récapitule la liste des critères et éléments d'appréciation susceptibles d'être investigués lors de la visite de certification en complément du périmètre déterminé à l'aide de votre autoévaluation.
Le tableau de gestion des observations au rapport de certification avec un exemple
Le tableau des observations permet à l'établissement de corriger les inexactitudes dans les consats des experts-visiteurs. Les observations ne peuvent pas reposer sur les actions correctives mises en place depuis la visite.
Étape 5 : décision de la HAS
Le tableau de gestion des recours gracieux au rapport de certification (ex tableau de gestion des contestations au rapport de certification)
La phase contradictoire post rapport de certification est rebaptisée « recours gracieux » et applicable depuis le 15 avril 2012 pour tous les établissements. En accord avec les impératifs de droit administratif le délai de recours est porté à 2 mois. Chaque établissement de santé requérant recevra la motivation argumentée des rejets. La saisine de la HAS et le traitement des dossiers demeurent inchangés.
Cette phase permet à l’établissement de solliciter une 2e délibération de la HAS s’il l’estime nécessaire. Les contestations concernent des éléments présentés par l’établissement lors de la phase d’observations au rapport et qui n’ont pas été prises en compte lors du traitement du dossier.
Étape 6 : modalités de suivi
Le coupon réponse pour le suivi des recommandations avec un exemple
Dans le cadre de la V2010, pour les recommandations l'établissement a le choix de la modalité de suivi :
- s'il souhaite en lever tout ou partie, il devra les inclure dans un Rapport de Suivi,
- pour celles que l'établissement ne souhaite pas ou n'est pas en capacité de lever dans le cadre de cette procédure, il doit produire des plans d'actions avec échéancier qui l'engageront pour l'itération suivante, dans le délai fixé par l'envoi du Rapport de Suivi.
Le dossier de suivi (intègre les consignes de remplissage)
Avec la procédure de certification V2010, toutes les décisions font l’objet d’un suivi. Les modalités de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions mises en œuvre qui seront décrites dans une Fiche de Suivi ou des actions que l’établissement s’engage à mettre en œuvre avant la prochaine itération de la procédure décrites dans un Plan d’actions.
Le tableau de gestion des observations au rapport de certification actualisé suite à modalité de suivi
Le tableau des observations permet à l'établissement de corriger les inexactitudes dans les consats des experts-visiteurs. Les observations ne peuvent pas reposer sur les actions correctives mises en place après la modalité de suivi.
Le tableau de gestion des recours gracieux au rapport de certification suite à modalité de suivi (ex tableau de gestion des contestations au rapport de certification suite à modalité de suivi)
La phase contradictoire post rapport de certification est rebaptisée « recours gracieux » et applicable depuis le 15 avril 2012 pour tous les établissements. En accord avec les impératifs de droit administratif le délai de recours est porté à 2 mois. Chaque établissement de santé requérant recevra la motivation argumentée des rejets. La saisine de la HAS et le traitement des dossiers demeurent inchangés.
Cette phase permet à l’établissement de solliciter une 2e délibération de la HAS s’il l’estime nécessaire. Les contestations concernent des éléments présentés par l’établissement lors de la phase d’observations au rapport et qui n’ont pas été prises en compte lors du traitement du dossier.
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