Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS
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Le travail de recherche1 publié dans le British Medical Journal (BMJ) de janvier 2011 par sept scientifiques du Royaume-Uni, du Canada et des États-Unis, a eu l’effet d’un pavé dans la mare : la mise en place en Grande-Bretagne d’un système d’incitations financières pour améliorer les performances des médecins n’améliore pas la santé des patients souffrant d’hypertension artérielle (HTA).
Au-delà des répercussions que cet article a eu (ou va avoir), il est intéressant de savoir quel est le contexte dans lequel il paraît.
Que disent les auteurs de l’article ?
Les dossiers des 470 725 patients hypertendus contenus dans la base de données Thin2 et traités au sein du système de santé britannique, le NHS, ont été analysés sur la période 2000-2007. Plusieurs indicateurs ont été pris en compte : modifications dans le processus de prise en charge (fréquence avec laquelle un traitement est initié, intensité de la prescription), résultats intermédiaires (chiffres de pression artérielle et taux d’hypertensions contrôlées), conséquences cliniques (mortalité toutes causes confondues, incidence de complications en rapport avec l’HTA : infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, AVC et insuffisance rénale). Sachant qu’un système d’incitations financières, les Quality and Outcomes Framework (QOF), a été introduit en 2004, il était aisé de faire une comparaison avant-après.
Au terme d’une analyse statistique rigoureuse, le résultat est sans appel : Il n’y a eu aucun changement dans les niveaux de pression artérielle des patients, dans le contrôle de l’HTA, ou dans le renforcement thérapeutique. En outre, il n’a été constaté aucune différence avant et après l’introduction des QOF en ce qui concerne l’incidence des AVC, des infarctus du myocarde, des insuffisances rénales et de toute cause de mortalité ou de morbidité en rapport avec l’HTA.
Les figures fournies dans l’article pour illustrer le texte sont très éloquentes et méritent d’être consultées.
Quel est le contexte des incitations financières en matière d’HTA ?
En ce qui concerne l’HTA, cinq indicateurs3 ont été définis :
– le cabinet doit être en mesure de produire une liste des patients hypertendus (9 points).
Le cabinet médical est « récompensé » en fonction :
– du pourcentage de patients hypertendus pour lesquels on retrouve dans le dossier au moins une fois un renseignement concernant le statut tabagique (10 pts) ;
– du pourcentage de patients hypertendus et fumeurs pour lesquels on retrouve dans le dossier au moins une fois l’indication d’un conseil d’arrêt du tabac (10 pts) ;
– du pourcentage de patients hypertendus pour lesquels on retrouve une prescription d’une analyse sanguine datant de moins de 9 mois (20 pts) ;
– du pourcentage de patients hypertendus chez lesquels la dernière prise de tension indique des chiffres inférieurs à 150/90 ou moins (56 points).
Ces indicateurs sont les premiers à avoir été introduits dans les QOF. Leur niveau d’exigence n’est pas très élevé et il est probable que les médecins atteignaient déjà le niveau requis. D’une manière générale les 136 indicateurs sélectionnés répartis sur quatre grands thèmes (qualité des soins, organisation du cabinet, attention portée au patient, services additionnels)4 n’ont pas représenté un obstacle majeur à franchir : quand les mesures d’incitations financières ont été introduites en 2004, on s’attendait à ce que les médecins généralistes atteignent 75 % des cibles visées. En réalité, le score a atteint immédiatement 90 % faisant passer le revenu du généraliste de 68 500 euros en 1997 à 130 000 euros en 2008-20095.
Quel est le contexte politique dans lequel cet article est publié ?
Le nouveau secrétaire d’État à la Santé (Health Secretary), Andrew Lansley, avait annoncé dans une allocution6 au British Medical Association (BMA) en juin 2010 qu’il entendait réformer profondément le NHS et qu’il voulait une amélioration des résultats cliniques pour le patient. Pas une amélioration des protocoles des procédures ou des processus, mais une amélioration des résultats. Les médecins « doivent améliorer la qualité des soins et pas cocher des cases indiquant que des cibles ont été atteintes ».
La réforme du NHS est en cours et elle suscite une vive opposition en Grande-Bretagne. Certains la comparent à la célèbre « poll tax » qui a fait tomber le gouvernement Thatcher. Experts et contre-experts s’envoient des statistiques contradictoires7. Gageons que les résultats de l’article analysé seront mis en avant par les défenseurs de la réforme.
1. Serumaga B, Ross-Degnan D, Avery AJ, Elliott RA, Majumdar SR, Zhang F, Soumerai B. Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom : interrupted time series study. BMJ 2011;342:d108
2. The Health Improvement Network (Thin) est une base de données appartenant à la société Cégédim. Elle contient 6.2 millions de patients/an traités provenant de 358 cabinets de médecine générale au Royaume-Uni.
3. Le lien indiqué dans l’article vers les indicateurs utilisés en 2004 n’est pas fonctionnel.
4. Bernstein D. Le paiement à la performance des médecins généralistes anglais a-t-il atteint ses objectifs ? Un premier bilan. ADSP 2008 ; 65:49-52.
5. The Verdict. Did Labour change Britain ? Polly Toynbee & David Wolker. Granta Publications, London 2010. pages 58 et suivantes.
6. http://www.dh.gov.uk/en/MediaCentre/Speeches/DH_117103
7. Appleby J. Does poor health justify NHS reform? BMJ 2011; 2011; 342:d566.
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