Impact de la télésanté sur la qualité et la sécurité des soins

Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS
Contact : j.brami@has-sante.fr

Quel est l’impact réel de la télésanté (eHealth) sur la qualité et la sécurité des soins ? Telle est la question que se sont posée des auteurs britanniques¹ dans une étude récente.

Le terme anglais e-Health est habituellement traduit en français par « santé en ligne » ou « télésanté ». La télésanté recouvre « toutes les applications, sites, portails, que l’on trouve sur internet et qui sont, tout ou parties, liées à la santé » ². Ce terme est plus large que celui de télémédecine, « partie de la médecine qui utilise la transmission  par télécommunications d’informations médicales »³ et qui concerne le télédiagnostic, la téléexpertise, la téléassistance et la télésurveillance.

Les auteurs de l’article sont partis du constat qu’il existe une large adhésion à la télésanté, la plupart des professionnels acceptant « sans broncher » que ces technologies aient un impact positif sur les soins. Les sommes engagées pour financer les projets sont pourtant considérables : 12.8 milliards de livres dépensés par le National Programme for IT britannique, 38 milliards de dollars américains investis par l’administration Obama pour la télésanté. Mais, poursuivent les auteurs, ce consensus autour des technologies de l’information n’est pas étayé par un nombre suffisant de publications⁴. Qui plus est, même les études qui prouvent une réelle efficacité de certaines technologies, ne démontrent pas leur efficacité en dehors du contexte dans lequel elles ont été initialement développées. Pour argumenter leurs affirmations, les auteurs ont procédé à une revue systématique de la littérature entre 1997 et 2010.

Dans un premier temps ils ont tenté de caractériser les technologies en œuvre en télésanté et les ont classées en trois grandes fonctions qui se chevauchent :
• certaines de ces technologies permettent l’archivage, la recherche et la transmission des données (dossier médical électronique, archivage des images et des clichés radiographiques, systèmes de communication) ;
• d’autres constituent un soutien à la décision clinique, en particulier la prescription électronique, qui peut aller d’une simple liste de médicaments dans laquelle le médecin peut choisir la molécule souhaitée à des systèmes plus sophistiqués qui permettent de signaler les interactions, les allergies, les contre-indications ou même d’adapter les posologies aux résultats individualisés des examens biologiques des patients ;
• les autres technologies enfin, facilitent les soins à distance.

Seules les deux premières fonctions (archivage et aide à la décision) ont été étudiées. Les technologies facilitant les soins à distance sont en cours d’investigation par les auteurs.

Sur un total de 43 349 références, 108 revues de littérature ont été retenues. Plusieurs systèmes ont été analysés.
1 – le dossier médical électronique. Les auteurs ont constaté que sous un même nom, les dossiers électroniques décrits possèdent des dimensions et des niveaux de sophistication variés. Les dossiers électroniques peuvent intégrer ou non des images et des documents numérisés, voire des données administratives non utiles à la prise en charge clinique. Les revues sélectionnées concernent souvent l’évaluation des modules accessoires comme le module de prescription ou d’archivage des données et il existe peu d’études concernant finalement les risques spécifiques liés au caractère électronique du dossier (risque de perte de données par exemple).
2 – les systèmes d’acquisition, d’archivage et de communication des images numériques constituent un autre système pour lequel l’impact sur la qualité et la sécurité des soins a été étudié. Les études ne manquent pas pour mettre en évidence une meilleure accessibilité, qualité, partage et conservation des images numériques par rapport aux images conservées sur film traditionnel. En revanche, les pertes de temps liées à la mise en œuvre du système et les  modifications induites par les changements dans l’organisation n’ont pas été suffisamment explorées et les résultats sont parfois contradictoires.
3 – la saisie électronique des instructions des médecins (prescriptions d’examens de laboratoire ou commandes de produits à la pharmacie) a surtout été étudiée en ce qui concerne l’impact sur l'efficacité organisationnelle, l'efficacité individuelle et la charge de travail et peu sur l’aspect sécurité.
4 – La prescription électronique. Il s’agit de systèmes d’informations permettant aux cliniciens de saisir, modifier et communiquer les ordonnances aux autres professionnels concernés. La prescription électronique peut s’intégrer dans le système précédent mais, dans la mesure où la prescription de médicaments est susceptible d’entraîner davantage d’erreurs que la commande d’examens de laboratoire ou de matériel, elle doit être envisagée à part. En principe, la prescription électronique devrait améliorer la qualité de la délivrance des médicaments et donc des résultats pour le patient. En réalité de multiples risques d’erreurs sont possibles en raison de la formation insuffisante des cliniciens, du paramétrage non correct des logiciels, de l’état de fatigue du prescripteur ou d’un excès de confiance dans le système informatique…Les études retrouvées par les auteurs ne sont que faiblement contributives : peu de preuves d’une amélioration dans l’organisation, peu d’informations sur l’amélioration de la communication entre pharmacien et médecin, très faibles niveaux de preuve montrant une amélioration de la performance des cliniciens et encore moins en ce qui concerne l’amélioration des résultats pour le patient.
5 – Enfin, les systèmes d’aide à la décision sont envisagés par les auteurs de l’étude. Ces systèmes, plus ou moins sophistiqués, intègrent les données spécifiques des patients et produisent des alertes qui requièrent une action spécifique de la part des médecins. Encore une fois, les articles retenus ne mettent pas en avant de preuves fortes indiquant un impact significatif sur la qualité et la sécurité des soins.

La principale conclusion de cet examen de la littérature est que les preuves d’un impact bénéfique de la télésanté sont modestes ou absentes. Même si les auteurs mettent en garde leurs lecteurs – absence de preuve ne signifie pas preuve de l’inefficacité, ils ajoutent que l’évaluation des risques liés aux technologies de l’information ne devrait pas être moins importante que celle en rapport avec l’industrie du médicament. Une invitation à développer la recherche dans ce domaine est réaffirmée avec force.

1. Black AD, Car J, Pagliari C, « et al ». The Impact of eHealth on the Quality and Safety of Health Care: A Systematic Overview. PLoS Med. 2011 Jan 18;8(1):e1000387.
2. Cité par Pierre Simon et Dominique Acker. La place de la télémédecine dans l’organisation des soins. Rapport pour la Dhos. Novembre 2008.
3. Rapport Simon (déjà cité).
4. L’Organisation mondiale de la santé, dans sa résolution WHA58.28, (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_28-en.pdf) indique que les états doivent mobiliser des collaborations multisectorielles pour déterminer des standards de télésanté basés sur des niveaux de preuve et partager les connaissances en matière de cout-efficacité des modèles.

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