Dr Pierre Atlan* – (DPI consultable sur le site du CGEP)
Médecin généraliste – Président du Collège des généralistes de l’Est parisien (CGEP)
Contact : cgep@wanadoo.fr

• Vous êtes président du Collège des généralistes de l’Est parisien (CGEP), quels sont les objectifs de cette association ?
Le CGEP est une association loi 1901, elle a été créée en 1981 et elle est composée de médecins généralistes libéraux et salariés qui souhaitent participer activement à l’amélioration de leur pratique professionnelle.
Le but de l’association est de proposer des actions de formation continue ainsi que des éléments d’information médicale, indépendamment de tout intérêt industriel.
Les actions de formations s’appuient sur des méthodes de pédagogie active : analyse des pratiques et échange entre pairs. Le CGEP a été agréé par la HAS comme organisme d’évaluation des pratiques professionnelles.
En complétant la FMC par l'analyse des pratiques reposant sur des indicateurs de bonne pratique, le CGEP se veut un organisme de développement professionnel continu (nouveaux statuts). 
  
• Comment se déroulent les actions du CGEP ?
Les thèmes de formation sont choisis pour l'année par l'ensemble des adhérents. Les programmes se déroulent en continu et donnent lieu à des attestations annuelles. Les actions sont pilotées par les membres du collège qui définissent les objectifs pédagogiques et les indicateurs de bonne pratique. Les participants réalisent une analyse de leur pratique centrée sur 1 ou plusieurs indicateurs. Ils disposent dans leur dossier d'une documentation (recommandations, consensus, etc.), issue d'organismes indépendants (en particulier de la revue « Prescrire »). Les séances se déroulent autour de cas cliniques discutés par petits groupes de 5 à 6 participants.

• Comment les indicateurs sont-ils choisis? 
Un groupe spécifique, constitué de cinq personnes, définit, à partir d’un thème plus large de formation, un ou plusieurs indicateurs de pratique clinique. Tous les mois, un thème est retenu. « Bien prescrire dans le Parkinson » ou « Surveiller les pieds chez les diabétiques », par exemple. Les indicateurs sont choisis en fonction de leur pertinence et de leur faisabilité dans la pratique du généraliste. Pour que le médecin adhère pleinement au programme, il faut que les analyses des dossiers à partir des indicateurs retenus puissent s'intégrer facilement à l'activité professionnelle sans ralentir ni compliquer celle-ci. Les indicateurs doivent répondre à une question qui se pose au praticien de façon récurrente. Et il faut rédiger avec le plus grand soin la question à laquelle le professionnel doit répondre en analysant le dossier de son patient.

• Pourriez-vous donner quelques exemples d’indicateurs choisis? 
En 2009, par exemple, l’un des indicateurs retenus pour la prévention de l'obésité infantile, portait sur la prise en compte de l’IMC dans le suivi des enfants. Pour ce thème nous avons décidé de répondre à la question suivante : « Sur les cinq prochains patients de moins de 15 ans présentant un surpoids, dans combien de cas une courbe d’IMC a été établie avant la présente consultation ? ».
Autre thème, autre exemple : « La pathologie iatrogène chez la femme enceinte ». L’indicateur choisi a été l’AINS contre-indiqué chez la femme enceinte. Question posée aux médecins : « Combien de fois est-il noté, dans les cinq prochains dossiers de femmes enceintes qu’il verrait, que le médecin a informé ou a mis en garde contre la prise d’AINS au cours de la grossesse ». Pour la séance sur les pieds du diabétique, l'indicateur choisi était de vérifier régulièrement l'état des pieds du diabétique, et l'analyse devait répondre à la question suivante : « Sur les 3 derniers dossiers de patients diabétiques, combien de fois est-il noté que vous avez pratiqué un examen détaillé des pieds depuis 1 an ? ».
Les indicateurs sont ciblés, ils concernent des pathologies très différentes. Mais nous avons pour objectif, pour l’année 2012, de les regrouper par grand thèmes. Un thème sujet âgé par exemple, ou un autre sur les femmes enceintes. Cela permettra d’observer, par grands thèmes, l’évolution éventuelle des pratiques.

• Comment pouvez-vous mesurer les résultats du suivi de ces indicateurs ? 
En fin d’année, nous réalisons une nouvelle analyse avec les mêmes indicateurs et la même question. On évalue alors, à partir des dossiers, s’il y a eu ou non une évolution de la pratique professionnelle et celle-ci peut-être quantifiée pour ce qui concerne cet indicateur. Chaque participant peut mesurer ainsi s’il y a eu évolution de sa propre pratique. Il peut également comparer sa pratique à celle des autres participants. Cela lui permet de se situer par rapport aux autres confrères.
Enfin, cela permet une appréciation quantifiée de l'évolution du groupe dans son ensemble.
Afin d’aider les participants dans ce suivi, entre les différentes évaluations, j'adresse régulièrement des reminders.

• D’ores et déjà, avez-vous pu constater une amélioration des pratiques ? 
Oui. Pour la surveillance des pieds chez le diabétique, nous sommes passés de 33 % de dossiers en cohérence avec les indicateurs à 68 %.
Pour « Pas d'AINS au cours de la grossesse », le nombre de dossiers en cohérence avec l'indicateur de bonne pratique est passé de 37 % (c'est peu, mais c'est une réalité) à 86 % lors d'une analyse faite plusieurs mois après l'analyse initiale.
Pour la recherche d'un médicament susceptible de provoquer un tremblement dans le cadre d'une suspicion ou de suivi de Parkinson, l'évolution du pourcentage de dossiers en cohérence avec les recommandations a été de 14 % lors de la première analyse contre 33 % à l’issue de la deuxième.
En 2009, une évolution négative avait été constatée, elle concernait la demande d'examen radiologique devant une lombalgie (« Pas de radio avant 1 mois »). Cela était dû, selon les participants, à une mauvaise formulation de la question qui avait été posée. D'où l'importance de la bonne rédaction de la question support de l'analyse de la pratique.

Notre séance récapitulative consiste en une analyse critique collective des indicateurs et des résultats de notre action.

En effet, nous pensons que :

1. Un indicateur de bonne pratique n'est pas essentiellement différent d'un objectif de formation.

2. Un professionnel en activité, s'il analyse sa pratique et s'il la compare à celle de ses pairs, est sur le chemin de l'amélioration de sa pratique. Sans indicateur de pratique, pas d'analyse possible, sans analyse de sa pratique, amélioration aléatoire.

3. Un indicateur ne doit pas être considéré comme une norme intangible, mais comme un repère de bonne pratique à mettre en perspective avec des conditions variables d'environnement individuel et collectif de l'exercice de la médecine.
4. Le suivi des indicateurs est indispensable dans le temps.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS.

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