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Rencontres HAS 2011 - Enjeux organisationnels de la chirurgie ambulatoire

Atelier du partenariat 2 du 17 novembre 2011 de 16h30 à 17h30

Du 17/11/11 16:30 au 17/11/11 17:30


Partenaire : ANAP

La chirurgie ambulatoire correspond à un mode de prise en charge de chirurgie qualifiée et substitutive à l’hospitalisation à temps complet. Depuis 2010, elle est classée « priorité nationale » en matière d’évolution de l’offre de soins. Elle permet d’améliorer la performance hospitalière dans trois dimensions :

  • Qualité et sécurité des soins, comme un vecteur de bonnes pratiques professionnelles et organisationnelles : gestion optimale des flux, qualité de l’information au patient, pertinence des protocoles thérapeutiques, processus continu d’évaluation de la qualité des soins et diminution du risque d’infections transmises, réhabilitation plus précoce.
  • Conditions de travail, en tant que promoteur de rythmes de travail qui diminuent la sujétion d’emplois pour le personnel et sa gestion, et de nouveaux espaces de développement professionnel qui s’offrent aux soignants.
  • Performance économique, comme levier de performance, tant au niveau macro – meilleure allocation des ressources dans le cadre d’une augmentation des besoins liés au vieillissement de la population avec diminution des durées de séjour et des coûts liés aux infections nosocomiales – que micro-économique – augmentation de productivité liée à l’amélioration organisationnelle.

Le déploiement de la chirurgie ambulatoire soulève des questions fondamentales : peut-on, aujourd’hui, penser l’hôpital sans ambulatoire ? Comment alors le repenser ? Quelle recomposition du système de soins ? Comment et où former les professionnels ? Cet atelier du partenariat tentera d’apporter des réponses à ces questions, ainsi qu’aux enjeux essentiels qu’il représente pour notre système de santé.

Consulter le texte des moments forts et le diaporama de cette session en bas de page

Modérateurs :

  • Gilles BONTEMPSDirecteur associé, Agence Nationale d‘Appui à la Performance
  • Thomas LE LUDECDirecteur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, Haute Autorité de Santé

Intervenants :

  • Guy BAZINPrésident fondateur, Association Française de Chirurgie Ambulatoire

La chirurgie ambulatoire est-elle un hub hospitalier ?
La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation chirurgicale centré sur la gestion des flux de toute nature (patients, ressources humaines, matériel, informations, financiers).
Le support de cette organisation utilise toutes les techniques disponibles et innovantes (administratives, juridiques, architecturales, informatiques, chirurgicales, anesthésiques, de communication…) pour répondre à une évolution permanente, faiblement prédictible, de ce mode de prise en charge qui couvrira plus des deux tiers des actes et dont la durée de vie se raccourcit au fil du temps.
Il s’agit moins d’un simple hub, terme réductionniste, qui réduit la nature du concept à une somme de principes fondamentaux, qu’un système complexe, constitué d’un grand nombre d’entités interactives qui ne présage pas de la nature de son évolution.
Chaque paramètre peut avoir une influence essentielle sur le comportement du système.
L’étude d’un système complexe est donc forcément interdisciplinaire. Il est impossible de prévoir son comportement autrement que par l’expérience et la simulation.

  • Gilles BONTEMPSDirecteur associé, Agence Nationale d‘Appui à la Performance

Un hôpital peut il ne pas faire d’ambulatoire ?
La question est en fait plus large que celle de la seule prise en charge en chirurgie ambulatoire puisqu’elle englobe aussi la médecine ambulatoire, l’hôpital de jour, les séances de chimiothérapie…
Par hôpital, il faut entendre établissement de santé public et privé, puisqu’en France, plus de 50% de la chirurgie ou de la cancérologie relèvent d’une prise en charge par le secteur privé à statut commercial.
- Pour ce qui est de la chirurgie et compte tenu des enseignements tirés des expériences étrangères (83% de la chirurgie est ambulatoire aux USA, 79% en Angleterre et 70% dans les pays nord européens), ne pas faire d’ambulatoire dans un hôpital obère sa performance et gage son avenir, tant l’ambulatoire améliore sa performance dans de nombreuses dimensions : qualité et sécurité des soins, conditions de travail des professionnels, performance organisationnelle, financière…
- Pour ce qui est des autres prises en charge (cancérologie, médecine…), tant l’observation de l’évolution des pratiques professionnelles et organisationnelles, que celle des progrès thérapeutiques (nouvelles technologies, nouveaux médicaments…) nous pose la question de l’hôpital de demain qui ne serait plus pensé en termes d’hébergement mais en termes de gestion de flux autour d’un plateau technique hyperspécialisé, d’un plateau de consultations et d’un plateau d’urgence.
L’hôpital de demain sera-t-il décentré ? Sera-t-il finalement une vraie alternative du domicile ?

  • Jean-Yves LE QUELLECDirecteur de l’offre de soins et de l’autonomie, ARS Languedoc Roussillon

L’évolution des pratiques professionnelles est-elle vecteur de recomposition de l’offre de soins par les pouvoirs publics ?
L’action des pouvoirs publics sur la recomposition de l’offre de soins et l’évolution des pratiques professionnelles interagissent, sans qu’on puisse déterminer si les pouvoirs publics s’adaptent à l’évolution de pratiques ou agissent sur celle-ci. L’énumération des vecteurs de l’action publique en matière de recomposition de l’offre de soins situe l’évolution des pratiques professionnelles plutôt comme un élément de contexte sur lequel repose l’action publique que comme un de ses moyens d’action. Pour autant, on a pu observer dans certains domaines une action forte et efficace sur l’évolution des pratiques professionnelles comme un appui à la recomposition (plan cancer). Dans d’autres, le décideur public s’estime plus démuni (SSR).
Pour autant, l’application à l’Anesthésie-Chirurgie ambulatoire de la déclinaison des vecteurs traditionnels de l’action publique fait apparaître des leviers efficaces à la main des décideurs publics pour faire évoluer les pratiques. La combinaison d’outils interactifs comme le contrat ou la démarche-performance, de leviers financiers (tarification, aide à l’investissement), de la formation initiale et continue, de la politique de gestion du risque et des outils de la planification, mis au service d’une politique régionale fortement incitative inscrite dans le projet régional de santé, est de nature à faire évoluer les pratiques professionnelles.
Mais seule une totale appropriation de la part des professionnels et des établissements est un gage de changement durable des pratiques.

  • Jean-Patrick SALESDirecteur de l’évaluation médicale, économique et de santé publique, Haute Autorité de Santé

Comment repenser l'hôpital autour du patient pris en charge en chirurgie ambulatoire?
La question pourrait être plus concise et devenir « Comment repenser l'hôpital autour du patient ? ». Ce serait, à juste titre, postuler qu’il est aujourd’hui essentiellement centré sur les professionnels qui y travaillent. L’ajout de « patient pris en charge en chirurgie ambulatoire » peut être lourd de sens et faire présupposer deux orientations :
- Ce qui se fait autour du patient pris en charge en ambulatoire, défini « comme au centre du dispositif », pourrait être étendu à l’organisation de l’hôpital : ce n’est généralement pas le cas, les unités de chirurgie ambulatoire restant marginales dans toute l’acception du terme.
- Le nombre de patients pris en charge en chirurgie ambulatoire pourrait croître au point qu’il devienne nécessaire de reconfigurer l’hôpital de fait désinvesti de ce flux de passages. Ceci serait logique si l’on considère dans ce schéma que l’hôpital serait uniquement pertinent pour les urgences sérieuses et les actes lourds ou de recours, soit environ 20 % des séjours.
Repenser l’hôpital est dès lors une nécessité impérative autour et peut-être plus précisément « à coté » du patient pris en charge en ambulatoire.

  • Jean-Pierre TRIBOULETPrésident, Association Française de Chirurgie Ambulatoire – Membre, Académie nationale de chirurgie

Comment et où former les professionnels de santé à la chirurgie ambulatoire ?
La formation sur la chirurgie ambulatoire est à l’état embryonnaire en dehors de quelques belles initiatives. La lettre circulaire de la DGOS du 06/06/2011 relative aux axes et actions de formation nationales prioritaires, rappelle à tous, dans son annexe 11, l’importance de la formation à la chirurgie ambulatoire.
Elle s’adresse à tous les professionnels de santé, médecins, personnels soignants et à tous les acteurs de la chirurgie ambulatoire. Elle doit répondre aux impératifs des caractéristiques de cette prise en charge et s’applique entre autres à préciser l’éligibilité des patients et des actes, les types d’organisation et le suivi.
Elle se délivre sur les lieux de formation des acteurs pour la théorie (écoles, facultés) et se complète par des stages dans des unités de chirurgie ambulatoire réglementaires.
La formation doit comprendre une formation théorique avec les aspects réglementaires, les bonnes pratiques, les recommandations de cette prise en charge, l’analyse et la définition pratique d’un parcours de soins, l’utilisation des outils disponibles, l’analyse et l’étude de la gestion des risques au bloc opératoire et en chirurgie ambulatoire, et enfin avec la connaissance des méthodes d’élaboration et d’organisation d’un projet, des indicateurs d’évaluation et des indicateurs de qualité. Elle doit être évaluée par des questions théoriques sur des fondamentaux de la chirurgie ambulatoire et des mises en situation avec l’élaboration de chemin clinique.
L’objectif est de développer progressivement une culture ambulatoire garante de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.
« Il parait souhaitable d’organiser des formations associant le personnel d’une même unité avec la participation des médecins de la structure » (circulaire du 6 juin 2011)

Documents

Mis en ligne le 15 Dec 2011