Bruno Charpiat* (consulter la déclaration publique d'intérêts)

Pharmacien hospitalier – Hôpital Croix-Rousse – Hospices civils de Lyon 
Contact : bruno.charpiat@chu-lyon.fr

• En tant que pharmacien, vous analysez les prescriptions médicamenteuses rédigées par les médecins à l’hôpital Croix-Rousse à Lyon. Quel est le cadre dans lequel vous exercez ?
J’analyse les prescriptions dans un service d’hospitalisation posturgences de courte durée tous les matins de 9h à 10h et deux fois par semaine en réanimation chirurgicale. Ces prescriptions ne sont pas informatisées et je suis en contact direct avec les prescripteurs. Nous sommes convenus de mon domaine d’intervention qui porte sur les sur et sous dosages, les adaptations de posologies chez les patients présentant une insuffisance rénale et, à un degré moindre une insuffisance hépatique, les interactions médicamenteuses, les médicaments inutiles que l’on peut supprimer et la pharmacovigilance.
Les discussions en direct avec les prescripteurs permettent de rectifier rapidement des ordonnances qui pourraient poser problème. Il n’en est pas de même lorsque je suis seul dans mon bureau devant mon ordinateur et que j’analyse les ordonnances issues des autres services pour lesquels la prescription est informatisée. C‘est le cas une fois par semaine en gériatrie, deux fois par semaine en hépato-gastro et deux fois par semaine également en chirurgie.
Quand une ordonnance est correcte, je peux l’indiquer par un coup de clic sur un symbole de couleur verte. Quand je détecte un problème mais quand il n’y a pas d’urgence, je clique sur le bouton orange et sur le bouton rouge quand l’ordonnance fait courir un risque au patient. Dans les deux derniers cas je rédige en outre une courte note argumentée pour éclairer le prescripteur.
Quand je dis que les choses sont différentes du contact direct c’est, d’une part parce que l’informatique constitue un filtre. Je ne vois – presque – plus les médecins et je n’entends plus le personnel infirmier m’interrogeant sur le mode d’administration de tel ou tel médicament et dont les échanges sont très informatifs sur la survenue d’un événement indésirable. L’exercice solitaire devant l’ordinateur est extrêmement fatigant car il mobilise beaucoup de ressources cognitives avec le risque non négligeable de laisser passer des ordonnances potentiellement dangereuses, risque d’autant plus réel que les prescripteurs ont une certaine croyance en la toute puissance de l’informatique.
Récemment, avant que je le rencontre, un jeune interne m’a indiqué qu’il pensait que les notes que je faisais sur ses prescriptions étaient générées automatiquement par la machine. Jusqu’à ce que je fasse sa connaissance, personne ne lui avait signalé que les prescriptions faisaient l’objet d’une analyse par un pharmacien.

• Vous avez repris toutes les ordonnances que vous avez analysées sur une période de 4 ans (octobre 2006 à septembre 2010) dans le service de chirurgie. Quels sont les résultats auxquels vous êtes parvenu ?
J’ai analysé 7 005 ordonnances. Je suis intervenu 1 975 fois et ces interventions ont concerné 1 562 prescriptions, certaines ordonnances comportant plusieurs problèmes. Le taux d’intervention n’a pas bougé au fil du temps, il a varié de 0,27 à 0,30 d’une année sur l’autre. J’ai constaté qu’il y avait 4 catégories principales de problèmes médicamenteux sur lesquels j’interviens le plus fréquemment : les surdosages médicamenteux (20 %), les interactions médicamenteuses (21 %), les modalités d’administration inappropriées ; par exemple écraser un comprimé à libération prolongée ou prescrire par voie injectable quand la voie per os peut être utilisée (26 %) et les médicaments inutiles (26 %).

Dans la rubrique des modalités d’administrations inappropriées, j’ai inclus tous les problèmes liés à la prescription informatisée. Je vais vous donner deux exemples : un  prescripteur indique 1 comprimé et par inadvertance clique sur 1 mg. Un autre prescripteur indique un médicament sur une ligne et complète sa demande en texte libre sur une deuxième ligne : à une prescription d’Osmotan il rajoute en texte libre « +2K ». L’infirmière, dans son plan de soins va cocher la première case, indiquant qu’elle a bien administré l’Osmotan mais elle a n’a pas les moyens techniques d’indiquer dans le logiciel comment elle a interprété et réalisé la prescription en texte libre (deux ampoules de vitamine K, deux grammes de KCl, deux ampoules de KCl 20 %, 2 mmol… ?).

Au total, sur les 509 interventions constituant le groupe des modalités d’administration inappropriée, 300 étaient en rapport avec l’informatique. Les logiciels informatiques sont complexes et demandent un temps de formation. Or, les internes changent tous les 6 mois. Récemment, nous avons eu une interne qui a « échappé » aux mailles du filet de la formation obligatoire à l’emploi du logiciel de prescription. Pour moi, ce médecin est dans la position de quelqu'un qui n’a jamais conduit et que l’on met au volant d’une formule 1.

• Quelles sont les solutions concernant la prescription informatique que vous pouvez identifier ?
Je crois qu’il existe encore une très grande naïveté des utilisateurs vis-à-vis de l’informatique qui est souvent perçue comme infaillible. Dans le domaine de la santé c’est loin d’être le cas. Un logiciel de prescription devrait être développé comme un médicament. Il y aurait ainsi plusieurs phases ; une phase de développement au laboratoire ; une phase dans laquelle on prend en compte des vrais malades mais sous la surveillance stricte des professionnels de santé concernés en collaboration avec les éditeurs de logiciels, etc.

• Quel est le message que vous voudriez passer aux professionnels de santé ?
En France, on sait peu de choses sur le processus décisionnel qui conduit un établissement de santé à faire l’acquisition de tel ou tel logiciel de prescription. Idéalement, il faudrait qu’un ou plusieurs établissements d’un même secteur, d’une même région collaborent. Les utilisateurs devraient pouvoir le tester pendant quelques mois en situation réelle avant de signer le contrat d’achat. Les futurs acquéreurs, en amont devrait s’intéresser aux phases de développement du logiciel qu’ils comptent acheter. En particulier, ils devraient vérifier :
1. que des spécialistes en ergonomie et en « utilisabilité » (psychosociologues, ingénieurs cogniticiens, ergonomes spécialisés en informatique) ont participé à son élaboration ;
2. qu’il a fait l’objet d’une série de tests qui sont maintenant bien codifiés et validés et qui permettent de mettre en lumière des insuffisances aux conséquences potentielles néfastes pour le patient et pour les professionnels eux-mêmes. Il faut que le logiciel livré soit sûr mais aussi satisfaisant et surtout plaisant pour une utilisation quotidienne.

* Propos recueillis par le Dr Jean Brami – HAS.

Les propos tenus dans cet article sont sous la responsabilité de leur auteur.


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