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Indications de la césarienne programmée

02.12.2014

Césarienne programmée à terme : les outils de la HAS


En France, près d’une femme sur cinq donne naissance par césarienne ; dans près de la moitié des cas, la césarienne est programmée. 
Pour améliorer cette pratique qui présente de nombreuses disparités sur le territoire, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié en janvier 2012 des recommandations sur les «Indications de la césarienne programmée à terme » , ainsi qu’un document d’information destiné aux femmes enceintes .
Les situations cliniques pouvant entraîner une césarienne programmée à terme étant variées et complexes, la HAS a redéfini les indications de césariennes programmées et celles qui doivent orienter vers un accouchement par voie basse.
La HAS recommande que la femme soit informée le plus tôt possible notamment à partir du document élaboré par la HAS, afin de permettre une discussion éclairée avec l’équipe soignante.
En cas de demande maternelle, la HAS recommande de rechercher les causes de cette demande, le choix du mode d’accouchement devant se faire sur la base d’une décision partagée entre la femme enceinte et l’équipe médicale.
Le Collège de la HAS insiste pour que les éléments de décision de la césarienne programmée (indication, rapport bénéfices-risques, conditions de réalisation) soient rapportés dans le dossier médical.
La HAS poursuit son action en matière d’amélioration de la pertinence des soins en publiant également un ensemble d’outils destinés à favoriser la mise en pratique de cette recommandation de bonne pratique. Ce programme est destiné à l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale en charge du suivi de grossesse. Il propose des exemples concrets de méthodes et d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, aux différentes étapes de parcours génériques de femmes enceintes pouvant nécessiter une césarienne à terme en fonction de facteurs de risques. Ces outils peuvent être des chemins cliniques, des critères d’évaluation ou des grilles de pertinence, des exemples d’actions d’amélioration et des indicateurs pour suivre l’impact de la démarche.
L’approche par « parcours patient » retenue par la HAS permet une meilleure coordination de tous les acteurs de la prise en charge. Ce document entend apporter une aide concrète pour améliorer la pertinence des césariennes programmées. Les retours d’expérience enrichiront la version électronique , pour partager les connaissances acquises sur le terrain, permettant ainsi une amélioration continue des processus.

Sophie Blanchard, Chef de projet - Service des bonnes pratiques professionnelles – HAS
Marina Martinowsky, Chef de projet - Service évaluation et amélioration des pratiques – HAS

Le 5 décembre 2012.


Point de vue du Dr Fabrice Pierre...

Les recommandations pour la pratique clinique sur la césarienne programmée à terme, mises en ligne sur le site de la HAS en janvier 2012, concernent environ 10 % des femmes enceintes puisque ces césariennes avant travail représentent la moitié des césariennes réalisées en France (21 % en 2010). Les grandes variantes des pratiques dans ce domaine font qu’il est utile que des recommandations aient pu préciser les données scientifiques et pratiques dont nous disposons dans les principales situations où un praticien est amené à discuter de la voie d’accouchement avec une patiente. Ces recommandations doivent permettre au praticien, dans sa démarche d’accueil et d’accompagnement de la patiente vers la naissance, de disposer de données actualisées pour alimenter sa réflexion, de même que l’information de sa patiente.

Si ces recommandations ont clairement posé les données concernant les indications de la césarienne programmée dans différentes situations comme l’utérus cicatriciel, les grossesses gémellaires, une présentation fœtale par le siège à terme, la macrosomie fœtale et quelques autres indications plus rares, elles ont aussi rappelé ce qu’étaient les différences en terme de morbi-mortalité entre l’accouchement par voie basse et la césarienne.

Cependant, il ne semblait pas suffisant de poser clairement ces indications, et une des particularités de ces recommandations a été d’y associer une démarche d’analyse et d’amélioration des pratiques basée sur une tentative d’optimisation de la pertinence du parcours de la patiente. En effet, certaines de ces indications peuvent être repérées dès le début de la grossesse, comme par exemple l’utérus cicatriciel ou la grossesse gémellaire, et permettront de développer très précocement une information et un accompagnement. Il en est de même pour les situations repérées plus tardivement au cours de la grossesse, comme les présentations du siège ou la macrosomie fœtale, devant lesquelles les praticiens disposent la plupart du temps encore de plusieurs semaines avant la prise de décision définitive concernant les modalités d’accouchement.

Cette démarche aboutit à la publication d’un ensemble d’outils qui devrait favoriser la prise en compte de ces recommandations pour la pratique clinique. Mais il faut rester conscient que ce n’est qu’avec une évaluation correcte de l’incidence de la mise en application de ces outils que l’on connaîtra réellement, d’une part l’efficacité de ces recommandations sur le taux de césariennes, mais aussi sur la sécurité de la naissance et sa meilleure compréhension, non seulement par les praticiens mais aussi par les patientes.

Dr Fabrice Pierre. Gynécologue-Obstétricien, CHU de Poitiers. (Consultez la déclaration publique d'intérêts du Dr Fabrice Pierre)
Les propos tenus dans cet article sont sous l'entière responsabilité de leur auteur.

Le 5 décembre 2012

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