L'accréditation a aujourd’hui achevé sa première phase de développement. L’intérêt du dispositif comme instrument de gestion des risques est reconnu. Il tient tout autant à la recherche prédictive et au repérage de défaillances qu’au retour d’expérience qu’il implique sur le terrain. Les choix explicites de responsabiliser les professionnels, gage de leur appropriation du dispositif, de constituer des organismes agréés (OA) capables de définir des stratégies nationales de gestion des risques par spécialités médicales, et la logique d’accompagnement institutionnel par la HAS préférée à celle de la contrainte et de la sanction, sont aujourd’hui largement consensuels.

Pour autant, le dispositif n’est pas arrivé totalement à maturité. Si l’instrument s’est considérablement enrichi grâce à l’analyse des faiblesses et aux développements subséquents du système d’information pour la déclaration et l’analyse des évènements porteurs de risque (EPR), aux outils méthodologiques produits par la HAS et aux actions de formation, si de nombreux professionnels et de nombreuses spécialités se sont mobilisés par une action quotidienne, restent un certain nombre de points négatifs ou en tout cas préoccupants.

• La non-participation de certains médecins ou les difficultés résiduelles que rencontrent certains en matière de recueil et d’exploitation des EPR ne permet pas de garantir que l’on dispose d’un panier suffisamment représentatif d’EPR et que l’on soit en mesure d’apprécier de façon suffisamment fiable la réalité des risques, leur évolution ou leur amélioration éventuelles.

• La traduction des données disponibles en orientations opérationnelles adaptées vers les médecins et les établissements souffre encore de certaines insuffisances pour faciliter la gestion locale des risques et montrer l’intérêt du système.

• L’ engagement individuel, sur la base du volontariat, et le modèle économique de l’accréditation qui prévoit une incitation financière pour les médecins qui sont dans l’obligation de contracter une assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP) sans intérêt à agir similaire pour les professionnels d’exercice salarié exclusif, ont limité jusqu’à présent le déploiement significatif du dispositif aux praticiens libéraux de certaines spécialités médicales seulement. Or l’engagement plus ou moins marqué des spécialités médicales et les disparités notables entre les OA retentissent sur la qualité de l’analyse des EPR, des recommandations et des actions préventives qui en découlent. Ces disparités compromettent la crédibilité du dispositif et à terme sa pérennité.

• Enfin, l’articulation cohérente entre la chaine de déclaration des EPR et celle des effets indésirables graves (EIG), confiée à l’Institut de veille sanitaire, n’est pas assurée et conduit à des distinctions conceptuelles malaisées et, dès lors, à des doublons ou à l’inverse à un certain découragement vis-à-vis de la déclaration.

Certaines pistes d’amélioration ou de consolidation paraissent naturelles. Ainsi, serait-il pour le moins prématuré de rompre le lien avec la souscription d’assurance en responsabilité civile professionnelle (RCP), même si ce lien est largement artificiel dans la mesure où l’évolution des primes n’est pas corrélée aux actions engagées. Toutefois, la disposition n’assure pas pour autant la pérennité du modèle économique. Mais c’est surtout le déploiement de l’accréditation au sein des équipes, même pluridisciplinaires, dans les établissements publics qui doit constituer une priorité dès lors que les mesures d’impact confirment l’efficacité de l’accréditation, et ce pour éviter d’engendrer des pertes de chances pour les patients.

La validation de l’accréditation comme modalité du développement professionnel continu et comme critère de certification parait la voie la plus appropriée, d’autant qu’elle favoriserait l’intégration du dispositif d’accréditation dans les programmes locaux de gestion des risques.

Lettre JAM n° 21, janvier/février 2012.