Indications/ "non-indications" : les référentiels HAS.

Radiographies du crâne et du massif facial : des indications limitées.
Les radiographies standard du crâne, des sinus, de la face et du bassin ont été très largement utilisées. Néanmoins, avec l’évolution des techniques d’imagerie, notamment de la tomodensitométrie (TDM) et de l‘imagerie par résonnance magnétique (IRM), la place dans la stratégie diagnostique de ces radiographies a beaucoup diminué. Par exemple, la radiographie du crâne n’est pas indiquée en cas de traumatisme crânien. La radiographie des sinus n’est pas indiquée en cas de rhinites ou de toux chronique, et la radiographie des os propres du nez n’est plus indiquée en cas de traumatisme nasal. Les radiographies standard du crâne, des sinus et de la face sont aujourd’hui limitées à des indications exceptionnelles.

Consultez les fiches de bon usage « Que reste-t-il de la radio standard du crâne ? » et « Que reste-t-il de la radio standard du massif facial (sinus et face) ? » – Février 2008

Radiographies d’abdomen sans préparation (ASP) : des indications infimes.
En pathologie digestive chez l'adulte, les indications de l’ASP sont réduites. Il n’est plus indiqué en cas de symptômes gastro-intestinaux (douleurs abdominales, syndrome occlusif, saignements gastro-intestinaux aigus), de pathologie vésiculaire, biliaire ou pancréatique, de masse abdominale ou en cas de traumatisme. L’ASP ne reste indiqué qu’en cas d’ingestion de corps étranger ou de colite aiguë grave compliquant une maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique évolutive. En fonction des indications, les techniques d’imagerie recommandées sont la TDM, l’échographie, l’endoscopie ou l’IRM.
En urologie, la place de l’ASP a beaucoup diminué. S’il y a suspicion de colique néphrétique, la TDM sans injection est la technique de première intention. En cas d’hématurie extraglomérulaire, la TDM avec injection est préférée. L’échographie a la priorité devant une glomérulonéphrite ou une gêne mictionnelle d’origine prostatique. Il en est de même devant une insuffisance rénale ou une pyélonéphrite (l’ASP pouvant intervenir en deuxième intention). L’ASP ne reste indiqué en première intention que pour le suivi d’une colique néphrétique ou l’exploration péri-opératoire d’une lithiase.
En gynécologie, l’ASP n’est en général plus indiqué (il ne garde un intérêt qu’en cas de perte d’un dispositif intra-utérin non visible à l’échographie).
En pédiatrie, l’ASP n’a que des indications limitées, en deuxième intention après l’échographie notamment (suspicion d’appendicite ou de lithiase urinaire par exemple) ou dans des cas particuliers (suspicion de colectasie ou de perforation en cas de maladie inflammatoire de l’intestin par exemple). L’ASP ne reste indiqué en première intention qu’en cas d’ingestion de corps étranger.

Consultez la fiche de bon usage « Que reste-t-il de la radio d’abdomen sans préparation en urologie et gynécologie ? » – Janvier 2009

Radiographies du bassin.
En rhumatologie, les radiographies du bassin conservent une place importante, qu’il s’agisse des maladies osseuses acquises (tumorales ou non), des arthroplasties de hanche ou des maladies métaboliques.
En pédiatrie, ces radiographies du bassin sont principalement effectuées en cas de hanche douloureuse ou boiterie, ou de maladie luxante de la hanche.
En cas de traumatisme non sévère du bassin (par exemple, suite à une chute de sa propre hauteur), la réalisation d’examens radiologiques dépend de l’examen clinique. En présence de signes cliniques évocateurs, la radiographie du bassin de face suffit dans la majorité des cas à poser un diagnostic. À défaut, des incidences complémentaires, voire la réalisation d’une TDM peuvent être secondairement pratiquées.
En cas de traumatisme sévère fermé, l’examen de première intention sera la triade d’imagerie radio du thorax/échographie abdominale/radiographie du bassin ou, alternativement, la TDM corps entier avec injection, en fonction notamment de la stabilité hémodynamique du patient.
La radiographie du bassin de face reste indiquée dans le cadre du suivi à distance d’un traumatisme pelvien.

Consultez la fiche de bon usage « Place de la radio standard en cas de traumatisme non sévère du bassin » – Octobre 2009

Radiographie du thorax : principales non-indications.
La radiographie du thorax reste un examen incontournable notamment en pneumologie et en cardiologie. Néanmoins, l’évaluation a permis de définir des non-indications dont certaines font actuellement l’objet de nombreuses prescriptions inappropriées. Ainsi, les infections des voies aériennes hautes, la bronchite aiguë, la bronchiolite de l’enfant (pour un premier épisode non compliqué) ou les douleurs thoraciques non spécifiques (hors contexte d’urgence) ne doivent plus conduire à la classique prescription d’une radiographie du thorax.
L’hypertension artérielle et le suivi périodique d’une insuffisance cardiaque congestive chronique ou d’une cardiomyopathie ne sont plus des indications d’une radiographie du thorax. Cette radiographie est inutile au bilan préopératoire d’une chirurgie non cardio-thoracique, notamment chez un patient de moins de 60 ans sans pathologie cardio-pulmonaire. Aucune imagerie alternative n’est d’ailleurs recommandée dans cette situation. En pathologie tumorale, la radiographie du thorax ne conserve que quelques indications dans certains cancers.
Enfin, les indications des examens d’imagerie ont beaucoup évolué dans certaines situations d’urgence où la radiographie du thorax n’est plus systématiquement recommandée.

Consultez la fiche de bon usage « Quand NE PAS prescrire une radio du thorax ? » – Juin 2009
Dr Cédric Carbonneil – Chef de projet au service évaluation des actes professionnels – HAS

Radiographies standard

Le radiologue, médecin spécialiste, doit répondre à la demande d’examen en contribuant à la qualité des soins et au contrôle des dépenses de santé. L’imagerie serait responsable de 5 à 10 % de ces dépenses (R Khorasani. American College of Radiology 2006) ; sa contribution au coût des soins devrait augmenter dans les pays industrialisés du fait du vieillissement de la population et des innovations technologiques. Pour ES. Fisher et coll. (Ann Int Med 2003), environ un tiers des dépenses de santé est en rapport avec des actes redondants, sans bénéfice pour le patient. Rappelons qu’un examen utile est celui dont le résultat - positif ou négatif - confortera le diagnostic ou modifiera la prise en charge. Le rapport coût/efficacité est un élément capital à prendre en compte lorsqu'il s'agit d'apprécier la valeur des examens proposés aux patients. Les indications et « non- indications » de quatre examens radiologiques standard, fréquemment réalisés, sont accessibles sur le site de la Haute Autorité de santé ; il s'agit des radiographies du crâne, du bassin, du thorax et de l'abdomen. Ces fiches constituent une aide appréciable pour le clinicien lors de sa demande d'examens radiologiques et un guide pour le radiologue dans sa démarche de substitution.
Pr J-F Meder – Chef de service – Département d'imagerie morphologique et fonctionnelle (DIMF) – Hôpital Sainte-Anne