Evaluer la pertinence des soins : une démarche de progrès.

 
Un soin pertinent est un soin en adéquation avec les besoins du patient. Qu’il relève d’une démarche diagnostique (radiographie, biologie…) ou thérapeutique (médicament, dispositif médical, intervention chirurgicale…), il s’avère nécessaire et approprié dans cette indication. La pertinence prend en compte l’efficacité et la sécurité du soin, mais aussi parfois son coût relatif. Il s’agit d’une notion comparative. Au sein d’un panel de soins à visée comparable, est pertinent celui qui se révèle le plus adapté. C’est aussi une notion évolutive. Un soin pertinent hier peut ne plus l’être aujourd’hui en raison de l’évolution des techniques ou des connaissances. L’évaluation de la pertinence a des conséquences économiques. Ne retenir que les soins pertinents, c’est réduire les coûts générés par les actes qui ne le sont pas.

Mauvaises pratiques ou pratiques hétérogènes
Identifier les situations problématiques dans la qualité de la prise en charge, élaborer des référentiels de qualité puis s’assurer de leur adoption sur le terrain des soins : ce processus idéal se heurte dans les faits à de nombreux obstacles. La réalisation de certains actes s’avère très variable, sur le plan quantitatif, d’un point du territoire à l’autre. Ces variations de pratiques peuvent exprimer un mésusage, un surusage ou un sous-usage. Elles tiennent parfois à des intérêts économiques. Ailleurs, elles relèvent de la méconnaissance des référentiels de qualité ou d’une difficulté dans leur mise en oeuvre. En matière d’identification des actes non pertinents, la disponibilité et l’exploitation des bases de données qui tracent la connaissance des pratiques professionnelles sont rares. Pouvoir disposer des évolutions dans le temps et dans l’espace des stratégies de prise en charge est pourtant d’un intérêt évident. En outre, la structuration de ces bases de données et leur exploitation dans le cadre de travaux qui relèvent de la pertinence des soins ne sont pas des questions suffisamment partagées entre les acteurs concernés. Par exemple, la connaissance de la réalisation de certains actes jugés « sensibles », ou qui doivent être mis sous assurance qualité, pourrait donner lieu à des partenariats avec les conseils nationaux professionnels de spécialité médicale.

Pertinence des soins et évaluations à la HAS
La pertinence des soins fait déjà partie des critères d’inscription au programme de travail de la HAS d’une recommandation de bonne pratique ou d’une évaluation d’une technologie de santé. « La HAS évalue dans un premier temps les technologies de santé en vue de leur remboursement, rappelle le Dr Cédric Carbonneil, chef de projet au service évaluation des actes professionnels. Dans un deuxième temps, elle peut avoir à réévaluer une technologie qui était pertinente mais ne l’est peut-être plus. »
Ainsi, la HAS a réévalué récemment la radiologie conventionnelle, sur saisine de l’Assurance maladie, qui avait constaté une grande fréquence de réalisation des radiographies du crâne, du massif facial, de l’abdomen sans préparation, du bassin et du thorax. « Nous avons défini les indications pertinentes de ces actes, et celles qui ne le sont pas parce que l’examen clinique est suffisant pour établir le diagnostic ou que des techniques d’imagerie plus récentes sont plus performantes, explique le Dr Carbonneil. L’acte n’est pas devenu inutile. Il est inapproprié dans certaines indications. Ainsi, la pratique d’une radiographie du crâne n’est pas pertinente pour explorer un traumatisme crânien, mais elle reste légitime en cas de suspicion de maltraitance chez l’enfant. »

La HAS a également évalué des actes de biologie fréquents (dosage des apolipoprotéines A1 et B, amylasémie…), sur saisine de l’Assurance maladie en raison d’une discordance entre les volumes d’actes observés et les recommandations de bonne pratique en vigueur, à commencer par celles élaborées par la HAS.

« La pertinence des soins figure dans la définition même de nos recommandations de bonne pratique, souligne le Dr Michel Laurence, chef du service des bonnes pratiques professionnelles. Elles ne retiennent que les pratiques pertinentes et excluent celles qui ne le sont pas, dans l’objectif d’améliorer les soins. » Ainsi, les recommandations publiées par la HAS en 2009 sur la prise en charge chirurgicale de l’obésité chez l’adulte proposent une stratégie, comprenant des listes d’indications et de contre-indications, destinée à en améliorer l’efficacité à long terme et à réduire la survenue de complications.

La HAS peut parfois se saisir de l’évaluation de la pertinence clinique d’un soin. Cela a été le cas pour les stents actifs à la suite de publications suggérant des problèmes de sécurité. « Cette évaluation médicale et économique a ainsi révélé qu’il y a un bénéfice à implanter un stent actif chez des patients sélectionnés. Le choix d’un stent actif dépend des caractéristiques cliniques et lésionnelles du patient, indique le Dr Emmanuelle Schapiro-Dufour, chef de projet au service évaluation des dispositifs. Les risques liés à l’utilisation obligatoire pendant au moins un an d’une bithérapie antiagrégante associée aux stents actifs nécessitent un suivi particulier. »

Renforcer l’action de la HAS
« La question de la pertinence des actes doit être mieux intégrée dans le processus de programmation pluriannuelle des travaux de la HAS. À la fois par une meilleure identification des sujets prioritaires, via l’exploitation raisonnée et partagée des données existantes, et par la conception de programmes d’action associant les différents acteurs de l’amélioration des pratiques, en particulier la HAS et l’Assurance maladie », souligne François Romaneix, directeur de la HAS. Dans cette optique, et sur saisine conjointe du ministère de la Santé et de l’Assurance maladie, la HAS va accentuer son action en matière d’évaluation de la pertinence. Un programme de travail pluriannuel a été établi, qui comprend, pour 2011, les quatre interventions chirurgicales suivantes : l’appendicectomie, la libération du canal carpien, l’amygdalectomie et la césarienne programmée.

Analyser les disparités régionales
La HAS a pour mission de redéfinir les indications de certains actes fréquents et pratiqués de longue date pour lesquels des disparités régionales ont été constatées par l’Assurance maladie. L’observation de ces disparités soulève des interrogations quant au bien-fondé de la réalisation de l’acte dans certaines circonstances cliniques.
« L’intervention de la HAS vise à produire une liste d’indications/non-indications et/ou de critères constituant un arbre décisionnel ou une stratégie thérapeutique et diagnostique qui permettent de poser l’indication de l’acte de façon “pertinente”. L’objectif est de permettre aux décideurs et institutionnels de mettre en oeuvre sur le terrain, le cas échéant, des programmes d’évaluation de la pertinence de réalisation de ces actes », précise le Dr Michèle Morin-Surroca, adjointe au chef du service évaluation des actes professionnels à la HAS.
S’agissant d’une demande pluriannuelle, une approche méthodologique générique sera déclinée pour chaque thème de la liste établie par les demandeurs. « Le travail sera réalisé en adaptant la méthode de type consensus formalisé version courte ou la méthode de type “évaluation des technologies de santé”. Ce travail, outre la production d’un rapport d’évaluation, pourra donner lieu, en fonction des sujets, à l’élaboration de fiches de bon usage », indique le Dr Morin-Surroca.

Les moyens de progresser
La mise en oeuvre des référentiels relève d’une démarche de régulation ou d’une démarche professionnelle. La première peut utiliser des critères qualité élaborés en amont de la fixation d’un régime d’encadrement. Ainsi, les mesures prévues pour encadrer certains actes et dispositifs médicaux par la loi HPST ont été mises une première fois en application pour les valves aortiques percutanées, thème d’une évaluation préalable de la HAS. Cette application est appelée à progresser et à s’affiner dans l’avenir.
La régulation peut aussi se fonder sur des programmes de maîtrise médicalisée et/ou de contrôle par l’Assurance maladie pour s’assurer du respect des référentiels. La démarche professionnelle peut, pour sa part, s’appuyer sur la mise sous assurance qualité de certains actes, ou encore sur une analyse de la pertinence des soins. À cet égard, la HAS a fait évoluer la revue de pertinence des soins afin de faciliter son intégration dans l’exercice professionnel quotidien.

Différentes méthodes d’évaluation
Les outils de bonnes pratiques émanant de la HAS ou d’autres organismes, servent aux établissements de santé pour évaluer la pertinence de leurs soins, une démarche qui fait partie de leurs critères de certification. La revue de pertinence des soins (RPS) est une des méthodes développées par la HAS (guide méthodologique paru en 2004). Elle consiste à comparer la pratique effective à une démarche optimale (« bonne pratique »). Appliquée aux admissions par exemple, la RPS permet de repérer, grâce à une grille de 16 critères, les admissions qui ne sont pas pertinentes, d’en rechercher les causes (organisation des soins, décision médicale…) et de déployer un plan d’actions d’amélioration. « La RPS n’est pas la seule méthode, les établissements peuvent en utiliser d’autres, comme l’audit clinique et l’audit clinique ciblé.
L’évaluation de la pertinence des soins peut également s’effectuer dans le cadre de réunions de concertation pluridisciplinaire, notamment pour la cancérologie, précise le Dr Isabelle Rullon, chef de projet au service développement de la certification. En 2007, les établissements, pour évaluer la pertinence des soins, utilisaient la RPS dans 20 % des cas, et dans 54 % pour le duo audit clinique et audit clinique ciblé. » 

Une exigence dans la certification
D’une version du manuel de certification à l’autre, le critère relatif à la pertinence des soins (28b pour la V2010) a évolué. « Dans la V2 et la V2007, l’établissement devait conduire un nombre déterminé de démarches d’évaluation de la pertinence des soins (hospitalisations, prescriptions médicamenteuses, examens de laboratoire, d’imagerie ou d’explorations fonctionnelles, actes à risque), signale le Dr Rullon. Dans la V2010, il lui est demandé de poursuivre ces démarches et de les étendre à tous les champs où il a lui-même identifié des enjeux d’amélioration. »

Quatre interventions chirurgicales à la loupe en 2011 

En 2011, la HAS accentue son action en matière d’évaluation de la pertinence. Le programme de travail pluriannuel comprend, pour 2011, les quatre interventions chirurgicales suivantes :
- la libération du canal carpien (photo 1)
- l’amygdalectomie (photo 2)
- la césarienne programmée (photo 3)
- l’appendicectomie (photo 4).

Lettre HAS n°27, mai/juin 2011