La procédure de certification française évolue vers une évaluation de ce qui fait le cœur du travail des professionnels de soins, à savoir la prise en charge du patient. Considérant que l’approche normative ou prescriptive ne peut en elle-même permettre d’apprécier la qualité et la sécurité des pratiques quotidiennes, les méthodologies de visite des experts-visiteurs de la HAS doivent évoluer pour mieux apprécier les facteurs humains et organisationnels qui ont un impact sur le patient. Ainsi une nouvelle méthode de visite de certification est à l’étude en France, au cœur des services de soins.

La HAS met à l’étude de nouvelles méthodes d’investigation pour la visite de certification. Parmi elles, la méthode du « patient traceur » expérimentée tout récemment auprès de 8 établissements de santé. Cette méthode d’investigation est mise en œuvre dans plusieurs pays, notamment aux États-Unis et au Canada.

Méthode du « patient traceur »
L’objectif est d’évaluer au travers de l’expérience de soins d’un patient les modalités de sa prise en charge et donc les processus et les organisations qui s’y rattachent. Cette méthode place le regard des experts-visiteurs au cœur des parcours de soins, au contact des équipes au sein des unités de soins. Elle complète les audits de processus¹ ou conduit à en réaliser à partir des constats effectués.

La méthode ne consiste pas à évaluer la pertinence des stratégies diagnostiques ou thérapeutiques.

Choix des parcours « patient traceur »
La mise en œuvre de cette méthode implique la sélection de patients dont le parcours clinique constituera la base de l’observation. Le choix repose  sur un processus de sélection/priorisation fondé sur l’analyse du profil de risque de l’établissement  qui définit des sujets (thématiques, secteurs, unités, activités, populations) prioritaires à investiguer.

Le choix du « patient traceur » est réalisé par l’expert-visiteur médecin en concertation avec l’équipe en charge du patient (médecin, cadre, infirmière…) au moment de la visite. Il dépend  des objectifs de visite définis pouvant orienter le choix vers une pathologie ou une activité à appréhender, une population (personnes âgées, enfants-adolescents, etc.) ou un mode d’entrée (urgence, hospitalisation ambulatoire, etc.).

Le choix se porte plus volontiers sur un patient dont la situation clinique s’avère complexe,  ayant de ce fait connu différents modes de prise en charge et étant plutôt proche de sa sortie d’hospitalisation. Ainsi l’investigation permettra d’analyser un grand nombre de « points critiques ». 

Réalisation d’un parcours « patient traceur »
La visite débute dans l’unité où le patient est hospitalisé au moment de la visite par la présentation du parcours de soins du patient  par l’équipe qui en assure la prise en charge. Cet exposé, reposant notamment sur l’analyse du dossier du patient, permet de comprendre les étapes de ses soins et ainsi d’analyser un certain nombre de « points critiques » qui intègrent les thématiques prioritaires retenues au sein du manuel de certification (exemple : continuité des soins, prise en charge médicamenteuse…).  Ce descriptif  constituera le socle des échanges entre l’expert-visiteur et l’équipe.

En fonction des objectifs de visite, l’expert-visiteur peut être conduit à dialoguer avec plusieurs équipes (les urgences, l’unité de soins intensifs, l’unité de cardiologie lorsque ces services sont intervenus dans la prise en charge du patient). L’intérêt de cette méthode est aussi d’observer les interfaces et la collaboration interdisciplinaire tout au long de la prise en charge.

Cette méthode prévoit que l’expert-visiteur puisse s’entretenir avec le patient (et éventuellement son entourage) si celui-ci en est d’accord. Le patient peut être questionné sur des sujets tels que le respect de son intimité, la qualité des informations qui lui sont données, sur la prise en charge de sa douleur, les conseils de bonne observance de son traitement ou les risques éventuels d’effets secondaires…

La durée moyenne d’un parcours « patient traceur » est d’environ 2 heures.

Établissements des constats
Les constats réalisés sont consolidés soit par la conduite d’autres parcours similaires ou soit par les audits de processus (identification, prise en charge médicamenteuse, prise en charge de la douleur…) ou les traceurs systèmes.  En fonction de la taille de l’établissement et la nature de ses activités le nombre de parcours « patients traceurs » est déterminé dans la phase de préparation de la visite. Les constats sont partagés avec les professionnels ce qui permet de les valider durant la visite.

La méthode du patient traceur permet d’évaluer la satisfaction à certains critères et éléments d’appréciation à partir d’une situation concrète de prise en charge d’un patient sans pour autant s’appuyer nécessairement, dans la conduite de l’investigation, sur la structure du référentiel.

8 établissements de santé ont participé à un test 
L’objectif est d’évaluer la faisabilité de la mise en œuvre de cette méthode et d’analyser la perception des professionnels. Cette méthode a été testée pendant 2 jours dans des établissements disposant de prises en charge en obstétrique, chirurgie et urgences. Des parcours « patients traceurs »  ont été réalisés dans ces secteurs. Un audit « management de la qualité et de la sécurité des soins » ainsi qu’un traceur système dans un secteur de prise en charge ont également été conduits.

Au final ce sont 24 parcours « patients traceurs » qui ont ainsi été réalisés autour de deux thématiques prioritaires : gestion des risques et continuité des soins.

La méthode particulièrement  bien accueillie par les établissements et les experts-visiteurs est en cours d’analyse. Elle a vocation à être généralisée en 2014.

¹ Méthode d’investigation qui consiste à investiguer l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa maîtrise et de son efficacité (exemple : processus de prise en charge de la douleur).
² Le traceur système consiste à suivre un événement, un service ou un produit depuis son entrée dans le processus jusqu’à sa sortie en événement, service ou produit transformé. Le traceur système permet d’évaluer le travail réel (exemple : traceur système à partir d’un événement indésirable).

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