Anne Depaigne-Loth, conseiller du directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

L’International Forum est une conférence organisée chaque année depuis 1996 par l’Institute for Healthcare Improvement et le BMJ (British Medical Journal) Publishing Group.

C’est un temps fort de l’année pour la communauté internationale des acteurs et des chercheurs dans le domaine de la qualité et de la sécurité des soins.

2700 participants venant de 70 pays, plus de 100 sessions, plénières, mini-formations et  500 posters : il n’est pas possible de restituer toute la richesse du forum mais seulement d’en dégager certaines des lignes de force et d’en donner quelques aperçus.

Amélioration de la qualité et de la sécurité des soins : la question « comment faire ? » plutôt que « que faire ? »
Au cours des décennies précédentes, la recherche scientifique, notamment dans le domaine de l’EMB (evidence based medicine, médecine fondée sur les preuves), a permis de bien identifier les problèmes de qualité et de sécurité et les bonnes pratiques à mettre en place pour y remédier. Pourtant, après une dizaine d’années un constat s’impose. Leur mise en œuvre est difficile et les systèmes de soin ont comme « résisté » aux diverses stratégies visant à modifier les comportements des professionnels. La complexité des facteurs qui contribuent à cette mise en œuvre ou la freinent a été très largement sous-estimée.

Le cas du Michigan est exemplaire à ce titre, et a été beaucoup discuté pendant le Forum. Côté pile : en 2003-2004, sous l’impulsion de Peter Pronovost toutes les unités de soins intensifs du Michigan ont mis en œuvre un ensemble de bonnes pratiques, simples, sous la forme d’une check-list, visant à prévenir les infections sur cathéter veineux central¹. Les taux d’infection, les taux de mortalité chutent de manière spectaculaire. Grâce à la check-list ? Côté face : Mary-Dixon Woods²  a montré brillamment que le secret du succès de l’expérience du Michigan tient moins à la check-list en tant que telle qu’à d’autres facteurs, plus complexes : 

• le leadership du programme, des établissements et des unités concernées qui ont su sensibiliser les acteurs ; 
• des mécanismes de mise en œuvre adoptant un juste équilibre entre la standardisation et la flexibilité dans l’application de la check-list ;
• le dynamisme des équipes-projet  et le travail d’équipe au sein des unités ;
• la possibilité de réaliser du partage d’expériences entre unités, entre établissements.       

En bref, la réussite du Michigan est plus l’histoire d’un changement de culture que celle d’une check-list. 

Alors, comment faire ? Quelques pistes de réponses, recueillies dans les sessions de l’international forum :

« Think big » (« pensez grand »)
Pour agir sur la qualité et la sécurité des soins, il n’est plus possible de se contenter de théories de l’action sociale naïves ou spontanées (par exemple « on va changer la société par décret »). Il faut appuyer chaque intervention par une théorie du changement (« theory of change ») qui incorpore les enseignements des évaluations des interventions précédentes sur les pièges à éviter et les clés du succès. En Grande-Bretagne, la Health Foundation – incarne cet effort.  

« start small » (« commencez petit ») : ce sont ceux qui font qui savent
« On part du terrain et on y revient constamment ». Il ne s’agit plus seulement de faire « adhérer » les équipes de terrain aux démarches d’amélioration  mais de fonder l’action sur leur expérience quotidienne. C’est une condition d’efficacité et non une philosophie généreuse.   

Par exemple, cette toute récente démarche sur la sécurité des soins portée par l’IHI, l’Institute for Healthcare Improvement et mise en place au Cedar Sinaï Hospital. Elle se nourrit des récits des professionnels des unités de soins à qui l’on commence par demander tout simplement : « racontez-moi votre dernière journée de m… » pour identifier les dysfonctionnements et risques au quotidien³. 

« Scale up ! » (« déployez ! ») : le nouveau défi et la nouvelle énigme
Les conditions du progrès au niveau local commencent donc à être bien cernées mais l’obtention de résultats positifs au niveau du système de soins, au niveau national, se fait attendre et constitue un nouveau défi à relever. Les pistes présentées au Forum pour un déploiement à grande échelle des solutions pour la qualité et la sécurité se répartissent (grossièrement)  entre :

• les solutions « à l’anglaise »  assez directives, brutales disent certains, associant les programmes d’amélioration innovants, les restructurations rapides, la diffusion publique de résultats, les incitations financières, la recherche d’efficience⁴ ;
• et des solutions mettant l’accent sur l’apprentissage collectif et le développement de compétences à tous les niveaux : programme de formations en équipe à l’amélioration (par exemple, selon le modèle d’Intermountain healthcare⁵), mise en place de réseaux de professionnels et de représentants d’usagers permettant les échanges et la mutualisation autour d’une prise en charge spécifique (clinical communities⁶), mise en place d’une gouvernance par la qualité sur une région suédoise (Jonkonping County⁷) considérée comme particulièrement exemplaire en matière de santé…

Malgré leurs différences, ces deux voies ont en commun deux points correspondant à deux autres thématiques du Forum, l’une qui monte en puissance depuis 1 ou 2 ans, l’autre qui s’est imposée au cours des 5 dernières années :

• le problème posé par l’augmentation continue des dépenses de santé dans un contexte économique contraint ne peut plus être ignoré. Le bon usage des ressources (limitées) du système de santé, la recherche de l’efficience, longtemps ressentis par les professionnels comme des injonctions externes font désormais partie des stratégies d’amélioration et de l’éthique professionnelle ;
• les patients ont un rôle majeur à jouer dans l’amélioration de la qualité et, peut-être plus particulièrement de la sécurité des soins : mieux informés, participant à leur prise en charge, redéfinissant leurs parcours, instillant leur point de vue dans les démarches d’amélioration et les débats sur la santé, ils sont perçus comme des « agents » du changement.        

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