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Recommandation de bonne pratique

Bon usage des agents antiplaquettaires

Ces recommandations définissent les situations et conditions de prescription des agents antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel, prasugrel et ticagrelor) en prévention primaire ou secondaire d’une maladie cardiovasculaire, ainsi que la conduite à tenir en cas de chirurgie.

Leur utilisation dans certaines situations particulières est également abordée : sujet âgé, insuffisance rénale chronique, grossesse, HIV.

Date de validation
juin 2012

Documents

Introduction

La prescription d’un traitement antiplaquettaire devrait être individualisée sur la base des facteurs de risque (au mieux évalués par une échelle de risque) et des caractéristiques cliniques (risque hémorragique…) des patients, ainsi que des propriétés pharmacologiques, des  indications respectives, de la tolérance et du coût des agents antiplaquettaires.

Dans le cadre de la maladie athéroscléreuse, le traitement antiplaquettaire devrait être maintenu au long cours sauf en cas de survenue de contre-indications. Ce traitement devra être associé à une prise en charge optimale des facteurs de risque cardio-vasculaire.

Principaux messages

Ces recommandations ne concernent que 4 antiplaquettaires : l’aspirine, le clopidogrel, le prasugrel et le ticagrelor.

En prévention primaire, en l’absence de diabète, une inhibition plaquettaire au long cours par aspirine seule (75-160 mg/j) est recommandée lorsque le risque cardio-vasculaire est élevé (risque cardio-vasculaire fatal > 5% calculé selon la table SCORE en annexe). En cas de diabète, l’évaluation du risque cardiovasculaire repose entre autre sur l’équation de risque de l’UKPDS.

En prévention secondaire, l’inhibition plaquettaire est recommandée :
- en monothérapie par 75-325 mg/j d’aspirine (clopidogrel en cas de contre-indication à l’aspirine) après accident vasculaire cérébral (AVC) ou accident ischémique transitoire (AIT) ou en cas de maladie coronarienne stable (y compris après pontage) ou d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) symptomatique ;
- en bithérapie (aspirine 75-160 mg/j + clopidogrel), après infarctus du myocarde (avec ou sans pose de stent) ou pose d’un stent hors contexte d’infarctus du myocarde (IDM) ;
- en bithérapie aspirine + prasugrel ou aspirine + ticagrelor dans les suites d’un syndrome coronarien aigu.

En cas de chirurgie, sous réserve de l’analyse bénéfice/risque, il est recommandé de poursuivre l’inhibition plaquettaire, dans les situations suivantes :

  • cataracte ;
  • chirurgie cardiaque ;
  • chirurgie dentaire ;
  • chirurgie dermatologique ;
  • chirurgie orthopédique ;
  • chirurgie vasculaire.

Il est recommandé de l’arrêter dans les chirurgies suivantes :

  • amygdalectomie ;
  • chirurgie urologique ;
  • glaucome ;
  • neurochirurgie.

En cas de nécessité de chirurgie pour un patient porteur d’un stent, lorsque celle-ci peut être différée, il conviendra de fixer une date opératoire au moins 4 semaines après la pose du stent en cas de stent nu, et d’au moins 6 mois en cas de stent actif, délai permettant d’interrompre la double inhibition plaquettaire. Si, néanmoins, une intervention urgente est requise, elle est le plus souvent réalisée sous bithérapie.

L’arrêt temporaire des antiplaquettaires expose à un risque accru d’événement vasculaire, et doit faire l’objet d’une réflexion sur le bénéfice/risque et la date de reprise du traitement.

 

Les recommandations de bonne pratique sont des synthèses rigoureuses de l’état de l’art et des données de la science à un temps donné. Elles ne sauraient dispenser le professionnel de santé de faire preuve de discernement dans sa prise en charge du patient qui doit être celle qu’il estime la plus appropriée, en fonction de ses propres constatations.


> Lire le reste de la recommandation de bonne pratique sur les agents antiplaquettaires au format web

Mis en ligne le 01 juin 2012