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Antiagrégants plaquettaires : prise en compte des risques thrombotique et hémorragique pour les gestes percutanés chez le coronarien

L'objet de ce travail est de définir, chez le coronarien sous antiagrégants plaquettaires, le risque hémorragique associé aux différents gestes diagnostiques et thérapeutiques percutanés, le confronter au risque de thrombose coronarienne afin de produire et diffuser des recommandations pour la gestion de ces deux risques antagonistes. Il complète les travaux réalisés sur les gestes endoscopiques.


Date de validation
novembre 2013

Documents

 

 

Sections

 

Le traitement au long cours par antiagrégants plaquettaires (AAP) chez les patients coronariens augmente le risque hémorragique des actes invasifs effectués, dont les gestes percutanés.

Chez le coronarien, arrêter les AAP pour réaliser un geste invasif est un facteur de risque majeur d’accident thrombotique cardiaque sévère ou létal.

Ces deux risques étant antagonistes, il est impératif d’identifier au préalable :
1 - le risque thrombotique lié à une éventuelle modification du traitement par AAP ;
2 - le risque hémorragique lié à l’acte envisagé et sa faisabilité sous AAP.

Objectifs

Proposer à chaque patient la stratégie de prise en charge qui optimisera la balance entre ces deux risques en fonction de l’acte envisagé et du risque thrombotique inhérent à sa coronaropathie.

Informer le patient

  • ŸL’interrogatoire ciblé est l’outil à privilégier pour évaluer le risque hémorragique avant un geste invasif.

  • ŸLa performance des tests biologiques actuels est médiocre pour évaluer le risque hémorragique sous aspirine, clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor.

  • ŸUn bilan d’hémostase préopératoire systématique pour déterminer le risque hémorragique d’un patient sous aspirine, clopidogrel ou prasugrel n’est pas utile.

  • ŸIl est recommandé d’informer le patient sur les risques thrombotique et hémorragique et de lui expliquer la stratégie thérapeutique envisagée.

  • ŸLa présentation par le patient d’un document précisant sa pathologie coronarienne, le type de stent utilisé et les traitements prescrits facilite l’évaluation et lui permet de participer à la décision.

  • ŸEn raison de l’absence de démonstration de son efficacité, la transfusion prophylactique systématique de concentrés plaquettaires n’est pas recommandée.

Stratégies de gestion des AAP pour les gestes percutanés chez le patient coronarien

  • ŸIl est recommandé de réévaluer le risque thrombotique (cf. fiche de synthèse : Quel traitement antiagré- gant plaquettaire donner à un patient coronarien ?)

  • ŸIl n’est pas recommandé de réaliser un geste invasif sous prasugrel ou ticagrelor.

  • ŸUne concertation pluridisciplinaire est nécessaire lors de la prise de décision, au moins entre le praticien qui réalise l’acte et ceux qui suivent le traitement de la coronaropathie.

  • ŸEn cas de nécessité d’arrêt de tous les AAP, aucun relais par HBPM n’est recommandé.

Stratégies de gestion des AAP pour des gestes percutanés de rhumatologie

Geste percutané

Stratégie

Traitement

Conduite à tenir

Délai d'arrêt en jours avant le geste percutané

Reprise de l'AAP initial

- Infiltrations articulaires postérieures lombaires

 

- Ponctions ou infiltrations articulaires périphériques, hors coxo-fémorales

 

- Gestes périarticulaires, en dehors des infiltrations canalaires profondes

 

 

 

 

 

I

Maintien

Aspirine

Poursuite

-

-

Clopidogrel

Poursuite

-

-

Aspirine + clopidogrel

Poursuite

-

-

Aspirine + prasugrel

Poursuite

-

-

 

Aspirine + ticagrelor

 

Poursuite

 

 -

 

 -

- Ponctions ou infiltrations épi ou péridurales lombaires

- Infiltration périradiculaire (extra-foraminale) lombaire

- Ponction ou infiltration coxo- fémorale

- Autres gestes articulaires périphériques : biopsie ou lavage

 

 

 


II

Arrêt partie

Aspirine

Poursuite

-

-

Clopidogrel

Relais par aspirine

5 jours

 

 

Aussi précoce      que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque              de saignement postopératoire

Aspirine + clopidogrel

Arrêt  clopidogrel

5 jours

Aspirine + prasugrel

Arrêt prasugrel

7 jours

 

Aspirine + ticagrelor

 

Arrêt ticagrelor

 

5 jours

- Ponction-biopsie discovertébrale

 

- Infiltration discale

 

- Biopsie vertébrale

 

- Cimentoplastie vertébrale

 

- Gestes canalaires profonds

 

 

 

 

III

Arrêt complet

Aspirine

Arrêt aspirine

3 jours

 

 

 

 

Aussi précoce que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire

Clopidogrel

Arrêt clopidogrel

5 jours

Aspirine + clopidogrel

Arrêt aspirine
+
arrêt clopidogrel

3 jours
+
5 jours

Aspirine + prasugrel

Arrêt aspirine
+
arrêt prasugrel

3 jours
+
7 jours

Aspirine + ticagrelor

Arrêt aspirine
+
arrêt ticagrelor

3 jours
+
5 jours

 

Stratégies de gestion des AAP pour les gestes percutanés hors rhumatologie

Geste percutané

Stratégie

Traitement AAP

Conduite à tenir

Délai d'arrêt en jours avant le geste percutané

Reprise de l'AAP initial

- Sénologie : cytoponction mammaire à l’aiguille fine
- Dermatologie : exérèse, réparation cutanée
- Hématologie : myélogramme, ponction-biopsie ganglionnaire superficielle
- Pneumologie : ponction pleurale
- Gestes au service d’accueil des urgences : ponction lombaire diagnostique urgente

 

 

 

 

I

Maintien

Aspirine

Poursuite

-

-

Clopidogrel

Poursuite

-

-

Aspirine + clopidogrel

Poursuite

-

-

Aspirine + prasugrel

Poursuite

-

-

Aspirine
+
ticagrelor

 

Poursuite

 

-

 

-

- Sénologie : microbiopsie au trocart, macrobiopsie avec système d’aspiration
- Endocrinologie : cytoponction thyroïdienne à l’aiguille fine
- Dermatologie : chirurgie de type plastie avec décollement important
- Hématologie : biopsie de moelle osseuse (en dehors des biopsies histomorphométriques)
- Uro-néphrologie : biopsie rénale transveineuse
- Pneumologie : drainage thoracique en dehors de l’urgence
- Gestes au service d’accueil des urgences : ponction lombaire diagnostique non urgente, bloc nerveux périphérique, ponction d’ascite

 

 

 

 

 

 


II

Arrêt partiel

Aspirine

Poursuite

-

-

Clopidogrel

Relais par aspirIne

5 jours

 

 

 

 

 

 

 

Aussi   précoce              que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque               de saignement postopératoire

Aspirine
+
clopidogrel

Arrêt  clopidogrel

5 jours

Aspirine
+
prasugrel

Arrêt prasugrel

7 jours

 

 

 

Aspirine + ticagrelor

 

 

 

Arrêt ticagrelor

 

 

 

5 jours

 

 

 

- Hématologie : ponction- biopsie ganglionnaire profonde
- Uro-néphrologie : néphrostomie percutanée, biopsie rénale percutanée
- Pneumologie : biopsie pleurale à l’aveugle

 

 

 

 

III

Arrêt complet

Aspirine

Arrêt aspirine

3 jours

 

 

 

Aussi précoce que possible, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire

Clopidogrel

Arrêt clopidogrel

5 jours

Aspirine
+
clopidogrel

Arrêt aspirine
+
arrêt clopidogrel

3 jours
+
5 jours

Aspirine
+
prasugrel

Arrêt aspirine
+
arrêt prasugrel

3 jours
+
7 jours

Aspirine
+
ticagrelor

Arrêt aspirine
+
arrêt ticagrelor

3 jours
+
5 jours

 

  • La reprise est possible très précocement après le geste invasif, au mieux le jour même, en fonction du risque de saignement postopératoire, si l’hémostase a été jugée correcte et en l’absence de saignement majeur. Le patient doit être informé des modalités de la reprise du traitement et en recevoir une trace écrite.

Modalités pratiques de la reprise des AAP

Traitement initial

Traitement poursuivi lors du geste invasif

Traitement envisagé en post opératoire immédiat

Modalités pratiques de la reprise

Monothérapie AAP

AAS

AAS

AAS

Poursuite AAS même dose

AAS

Aucun

AAS

Reprise AAS même dose

Clopidogrel

Aucun

Clopidogrel

Reprise clopidogrel (après dose de charge 300 mg si besoin)

Clopidogrel

AAS (relais)

AAS

Poursuite AAS même dose jusqu'à la reprise du clopidogrel

Bithérapie AAP

AAS + clopidogrel

AAS

AAS

AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur)

AAS + clopidogrel

Aucun

AAS

AAS même dose + clopidogrel 75 mg (après dose de charge 300 mg si risque thrombotique majeur)

AAS + prasugrel

AAS

AAS

AAS même dose + prasugrel même dose

 

La HAS et la SFR remercient les sociétés savantes suivantes qui ont contribué activement à ce travail :

  • Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose (GEHT)

  • ŸSociété nationale française de colo-proctologie (SNFCP)

  • ŸSociété française d’endoscopie digestive (SFED)

  • ŸSociété française de cardiologie (SFC)

  • ŸSociété française de rhumatologie (SFR)

  • ŸCollège de médecine générale (CMG)

  • ŸSociété française d’anesthésie et de réanimation (SFAR)

  • ŸSociété de chirurgie vasculaire de langue française (SCV)

  • ŸAssociation française d’urologie (AFU)

  • ŸSociété de pneumologie de langue française (SPLF)


Mis en ligne le 06 déc. 2013