Retour d'expérience

Médecine générale : les risques d’une prescription téléphonique

C’est arrivé à Sylvie

Après une hospitalisation pour AVC, Sylvie, 89 ans, est de retour chez elle avec une poche urinaire.medecin au telephone devant etablissement de sante Quelques jours après, les infirmiers constatent que les urines sont troubles et un peu sanglantes. Ils conseillent à la fille de Sylvie, de contacter le médecin traitant pour qu’un ECBU soit prescrit.
Les résultats de l’examen confirment la présence d’une infection. La fille de Sylvie témoigne :
« J’ai très vite rappelé notre docteur. J’étais inquiète et je voulais que ma mère débute son traitement au plus vite. J’ai insisté au téléphone pour que le médecin traitant m’adresse une ordonnance que je pourrais présenter à notre pharmacien habituel. Le médecin m’a conseillé de prendre à la pharmacie, avec son accord, de l’Augmentin® et il m’a indiqué quelles étaient les doses ».
« Très peu de temps après avoir fait prendre une première dose à ma mère, j’ai constaté que l’antibiotique faisait effet : les urines n’étaient plus troubles. J’ai alors lu la fiche descriptive du médicament et là, j’ai eu peur. Il contenait de la pénicilline, or, nous savions que ma mère était allergique à cette molécule. J’ai immédiatement appelé le docteur. Il m’a dit d’arrêter tout de suite l’Augmentin® et m’a prescrit un autre antibiotique. Il s’est assuré par téléphone que ma mère ne présentait aucun signe allergique. Puis il est venu la voir ».

« Je n’ai absolument pas tenu rigueur de cet incident à mon médecin, je me suis même sentie coupable, c’est moi qui ai insisté, même si lui m’a affirmé qu’il était le seul responsable ». 

Le parcours de Sylvie raconté par le généraliste qui l'a prise en charge

Sylvie est une patiente que je connais depuis très longtemps. Récemment, elle a fait un AVC important et a été hospitalisée plusieurs jours. A son retour à domicile, je suis allé la voir et j’ai pu m’assurer qu’elle était très bien entourée avec une famille présente et une équipe infirmière performante. Les premiers jours se sont passés sans problème. Sylvie a fait des progrès remarquables à la fois en termes de motricité et de locution. Ce sont les infirmiers qui ont alerté sa fille pour lui signaler la présence de sang dans la poche à urines. La fille de Sylvie m’a contacté afin que je prescrive un ECBU qui a confirmé le diagnostic d’infection à colibacilles. Elle m’a communiqué les résultats par téléphone alors que j’étais en route pour me rendre au cabinet. Je lui ai fait lire les résultats de l’antibiogramme. Par commodité, et même si je sais combien il est déconseillé, voire dangereux de faire une prescription sans avoir examiné le patient, j’ai prescrit par téléphone de l’Augmentin®. Cela a été ma première erreur.

J’ai commis une deuxième erreur lorsque, de retour à mon cabinet, j’ai oublié d’inscrire cette prescription téléphonique dans le dossier de la patiente… Si je l’avais fait, j’aurais constaté, que Sylvie était allergique à la pénicilline.

Heureusement, Sylvie n’a présenté aucun signe allergique. L’incident n’a pas eu d’effet néfaste sur la patiente, mais je n’ai pas caché à sa fille les conséquences que cela aurait pu engendrer. Bien entendu, je me suis excusé.

Cas clinique recueilli par le Dr Jean Brami, Arielle Fontaine (rédactrice) & Frédérique Haniquaut – HAS

Avertissement : les témoignages des patients et des professionnels sont recueillis d’une manière anonyme, dans le cadre d’une charte qui peut être consultée sur demande. Ils sont utilisés dans un but pédagogique et les personnes interviewées s’engagent à ne pas utiliser la rubrique à des fins polémiques ou contentieuses.


Commentaire de l'expert

La prescription par téléphone, hors cadre très limité par la loi – c’est le cas ici – est interdite. La raison de l’interdiction est précisément la protection de la sécurité du patient. Il relève aussi de la responsabilité du pharmacien de s’assurer de l’absence d’allergies chez le patient, surtout dans le cas d’une prescription téléphonique. Ce commentaire pourrait s’arrêter à ce constat.
Mais limiter la vision de la sécurité au strict respect de la loi serait sans doute d’une grande naïveté qui nous empêche justement de voir le réel tel qu’il est. La réalité du terrain, dont ce cas particulier cité dans cette histoire n’est qu’un exemple parmi mille, nous montre une infraction indiscutable au règlement, mais il nous en donne aussi les clés d’explications ; ce n’est pas la volonté de désobéir à la loi, ni l’ignorance, ni l’inconscience. Rien de tout cela… c’est plutôt un mécanisme de compassion et d’aide au patient en difficulté. Et c’est précisément pour cette raison que la faille dans le respect de ces prescriptions dangereuses par téléphone n’est pas prête de s’éteindre.
Dire et redire la loi ne suffira pas pour supprimer ces occurrences (même si dire et redire réduira lentement les incartades), et ce, encore moins dans un monde envahi par les nouvelles technologies de la communication.
Alors que faire ? Oui, bien sûr rappeler la loi, mais est-ce bien utile à ce généraliste qui la connaît déjà ?
Sans doute border les dérives serait plus pertinent dans le cadre d’un système résilient, puisque infractions il y aura encore pour les mêmes motifs. Erik Hollnagel dans son récent livre Safety 1, Safety 2, explique que l’option d’une sécurité réaliste (Safety 2) est plus payante à terme que l’option d’une sécurité uniquement bureaucratique et normative (Safety 1). Mieux vaut sans doute oser ouvrir le tabou de l’adaptation au cadre réglementaire dans des limites sûres que de refuser d’en parler. Par exemple, une check-list de bon sens montrerait que, pour ces cas où le médecin a l’intime conviction qu’il faut franchir la loi par compassion pour le patient, et pour des raisons fortes et aux bénéfices du patient, alors ce franchissement doit être encadré par des réflexes de prudence : se renseigner sur les allergies, demander un certain nombre de points avant de terminer l’action.
En aucun cas, ce commentaire n’excuse l’illégalité mais il est aussi vrai et démontré qu’en aucun cas la sécurité n’est que le résultat du suivi de la loi. Parler de l’enveloppe d’adaptation sûre des pratiques autour de la loi devrait aussi habiter le discours de la sécurité.

Pr René Amalberti
HAS

Un engagement de chacun : prendre le risque de se faire confiance...

Au cœur du contrat qui lie les professionnels de santé et la personne malade, la confiance est un lien privilégié qui, selon les cas, constitue une alliance éphémère ou se construit dans le temps. La confiance est une notion multidimensionnelle, difficile à définir. On peut avancer que la confiance est « un état cognitif et motivationnel complexe, mélange de rationalité de sentiment et d’engagement au sujet d’une relation avec autrui établie dans une situation comportant une dimension de risque ».1

Pour la personne malade, le crédit d’expertise accordé à une personne en particulier, mais aussi dans une perspective plus systémique à une profession, est souvent dicté par les circonstances. Rivé à sa situation, le patient se voit amené à confier son information et à s’en remettre au(x) professionnel(s) de santé. C’est un pari sur l’avenir qui implique pour le patient une dépendance. S’en remettre à autrui revient à accepter, au moins temporairement, un surcroît de vulnérabilité. Le patient « abandonne » partiellement son autonomie. Cet abandon est cependant compensé par le droit à l’information, le consentement éclairé et la possibilité qui lui est donnée de refuser le soin2… Dans la plupart des cas, le patient dispose également d’un savoir lié à l’expérience de sa maladie.

Or, confiance et risque sont indissolublement liés : sans dimension de risque et d’incertitude, on pourrait se passer de confiance. C’est la confiance accordée, « la confiance décidée » (Trust)3 à une personne, à une profession, qui permet des prises de risque. La confiance est souvent sollicitée en tant que réponse au risque.

Répondant à une attente, la posture de confiance crée un engagement réciproque : mise en suspens de la défiance par le patient, réunion par le professionnel des conditions propices à la création d’un espace de confiance.

Prendre le risque de se faire confiance constitue finalement un «point d’appui pour l’action »4 au service de la gestion des risques.

Frédérique Haniquaut – HAS



[1] Gloria Origgi. Qu’est-ce que la confiance ? VRIN. Paris. 2008.
[2] Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
[3] [4] Niklas Luhmann. La confiance. Un mécanisme de réduction de la complexité sociale. Paris. Economica. 2006.

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20 mai 2014
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@HAS_sante

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