Maladies chroniques - Un nouveau guide parcours de soins et une liste des actes et prestations pour la maladie coronarienne stable

La définition de la maladie coronarienne stable (MCS) évolue : jusqu’alors restreinte à l’angor stable, elle concerne dorénavant les patients avec des symptômes angineux ou non, avec une atteinte des coronaires ou de la microcirculation myocardique. Au final, elle englobe les différentes phases évolutives de l’atteinte coronarienne, y compris le post infarctus, à l'exclusion des situations d’obstruction coronarienne aigue. Elle concerne :

-  les patients ayant un angor stable ou d'autres symptômes en rapport avec l’atteinte coronarienne ;

-  les patients coronariens connus, qui sont devenus asymptomatiques grâce à un traitement et à une prévention secondaire efficace ;

-  les patients qui signalent des symptômes pour la première fois mais qui présentaient des symptômes similaires depuis plusieurs mois ;

-  les patients qui ont une première manifestation d’angor ou des symptômes récurrents, mais qui sont considérés comme à faible risque de syndrome coronarien aigu, et donc non candidats à une intervention rapide ;

-  les patients asymptomatiques consultant pour une évaluation approfondie en raison d'une épreuve d’effort ou d'une imagerie anormale. 

Un parcours de soins en 5 étapes pour améliorer la prise en charge

Le guide fait la promotion d’une démarche diagnostique en cas de douleur thoracique. Cette approche devrait permettre de rendre pertinent le recours aux examens paracliniques (en particulier la coronarographie) et plus globalement aux urgences hospitalières.

Cinq étapes-clés ont été identifiées :

1. un repérage clinique simple de la maladie coronarienne reposant sur l’âge, le sexe et les caractéristiques des symptômes. L’outil clinique de repérage est commun au médecin généraliste et au cardiologue, sans aucun examen complémentaire lors de cette  étape initiale ;

2. une confirmation diagnostique par le cardiologue, le plus souvent par des examens non invasifs ;

3. une évaluation du risque d’événements futurs par le cardiologue ;

4. une prise en charge thérapeutique associant le patient, le médecin généraliste et le cardiologue en ville, en service cardiologique ou en réadaptation cardiovasculaire spécialisé, en lien avec les autres professionnels. Cette prise en charge repose sur 2 principes :

 - tout coronarien reçoit un traitement médical optimal associant la mise en œuvre des règles hygiéno-diététiques recommandées, la correction médicamenteuse des facteurs de risque cardiovasculaires (dont une statine) et un traitement antiagrégant plaquettaire,

 - toute sténose coronarienne ne justifie pas obligatoirement une revascularisation ;

5. un suivi impliquant fortement le médecin généraliste, en lien avec le cardiologue, suivi personnalisé en fonction de l’état de santé et de la personnalité du patient (symptômes, tolérance, motivation, observance, comorbidité) ayant  recours à l’épreuve d’effort de façon raisonnée (tous les 2 ans chez les patients coronariens stables asymptomatiques).

Enfin, le guide propose une vue d’ensemble du parcours de soins sous la forme d’un logigramme, accompagnée d’un tableau comportant les motifs de recours aux professionnels impliqués dans le parcours de soins.