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Démarche centrée sur le patient : information, conseil, éducation thérapeutique, suivi

Date de validation
mai 2015

 

La démarche centrée sur le patient s’appuie sur une relation de partenariat avec le patient, ses proches, et le professionnel de santé ou une équipe pluriprofessionnelle pour aboutir à la construction ensemble d’une option de soins, au suivi de sa mise en œuvre et à son ajustement dans le temps.

Elle considère qu’il existe une complémentarité entre l’expertise des professionnels et l’expérience du patient acquise au fur et à mesure de la vie avec ses problèmes de santé ou psychosociaux, la maladie et ses répercussions sur sa vie personnelle et celle de ses proches.

Elle se fonde sur :

    • une personnalisation des soins : écoute du patient et compréhension de ce qui est important pour lui ; accès par un dialogue structuré aux connaissances, aux représentations, au ressenti du patient, à ses besoins, attentes et préférences ;réponses évolutives dans le temps en fonction des besoins individuels et des circonstances ;
    • le développement et le renforcement des compétences du patient à partager des décisions avec les soignants et à s’engager dans ses soins, dans la gestion de sa vie avec la maladie grâce au partage d’informations, à la délivrance de conseils et de précautions à prendre, à une éducation thérapeutique ;
    • une continuité des soins dans le temps en apportant un suivi et un soutien au patient par une même équipe pluriprofessionnelle et si besoin pluridisciplinaire.

 

Écouter, partager des informations et des décisions, délivrer conseils et précautions à prendre (Fiche 1)

Développer et renforcer la capacité de décision et d’action du patient tout au long de son parcours

  • Créer un climat d’écoute active et bienveillante pour faciliter l’expression par le patient de ses questions, de ses préoccupations et priorités du moment, de ses préférences, de ses attentes et besoins, de ses ressources personnelles et sociales et de celles de ses proches.
  • Échanger des informations mutuelles pour s’accorder ensemble pour ce qui a trait :
    • à l’évaluation de la situation et l’acceptation mutuelle d’une option de soins à partir de la présentation de différents choix possibles, l’adoption d’objectifs cliniques, biologiques, psychosociaux, de changements d’habitudes de vie ;
    • à la prescription des thérapeutiques médicamenteuses ou non médicamenteuses (soins, surveillance, prévention, diététique, activité physique, arrêt du tabac, rééducation, psychologue, éducation thérapeutique), chirurgicales et de toutes formes de suppléance ;
    • aux moyens à mettre en œuvre pour atteindre les objectifs et aux modalités de suivi et de soutien.
  • Délivrer des conseils et des précautions à prendre spécifiques de la situation en s’assurant de leur compréhension pour permettre au patient ou à ses proches de suivre les thérapeutiques et d’assurer seuls une suite de soins, d’apporter des changements au mode de vie.
  • Évaluer régulièrement la situation avec le patient et son entourage :
    • veiller à l’effectivité des décisions prises, à la tolérance ou au suivi des thérapeutiques prescrites, à l’acceptabilité des contraintes nouvelles et à la capacité d’y faire face – tout autant qu’à l’évolution de la maladie elle-même ;
    • réajuster, si nécessaire, les objectifs et les thérapeutiques, proposer au patient une éducation thérapeutique en cas de difficultés à suivre les thérapeutiques au quotidien ou à effectuer des hangements ou des adaptations importantes, et à les maintenir dans le temps.

 

Proposer des temps dédiés d’éducation thérapeutique en lien avec la stratégie thérapeutique (Fiche 2)

Aider le patient à acquérir des compétences d’autosoins, d’adaptation et de gestion de la ou des maladies

  • Proposer ou consolider une éducation thérapeutique au patient dont la situation le nécessite, en s’assurant de la disponibilité d’un professionnel de santé ou d’une équipe formée à cet effet.
  • Évaluer les besoins éducatifs et s’accorder avec le patient, ou ses proches le cas échéant, sur les compétences d’autosoins et d’adaptation qu’il peut acquérir ou mobiliser, et les changements d’habitudes de vie à effectuer.
  • Dispenser une éducation thérapeutique sous un format adapté aux besoins et à la capacité de décision et d’action du patient. Les formats diffèrent en termes de durée, de moyens, mais peuvent se compléter dans le temps :
    • activité éducative ciblée personnalisée pour l’apprentissage d’une compétence en lien avec la stratégie thérapeutique au sens large ;
    • programme personnalisé d’éducation thérapeutique pour l’acquisition et la mobilisation fréquente de plusieurs compétences d’autosoins et d’adaptation, à maintenir dans le temps.
  • Évaluer les effets de l’éducation thérapeutique avec le patient ou ses proches et proposer des modalités de suivi éducatif en fonction de cette évaluation.

 

Écouter, suivre et soutenir le patient tout au long de son parcours (Fiche 3)

Encourager les comportements bénéfiques à la santé, soutenir sa motivation à se soigner

  • Les consultations médicales, les séances de soins infirmiers ou de rééducation, ou les délivrances de médicaments sont autant d’occasions pour :
    • s’assurer de la bonne compréhension par le patient ou ses proches des informations, des conseils, des précautions à prendre spécifiques de leur situation ;
    • reconnaître les efforts du patient ou de ses proches, encourager les comportements bénéfiques à la santé et les soutenir, motiver le patient à se soigner, réassurer le patient dans son parcours de santé et de vie ;
    • faciliter l’expression du patient sur ses difficultés à suivre une thérapeutique ou à modifier une habitude de vie ou à s’adapter à la maladie et à sa gestion dans la vie quotidienne ;
    • analyser, comprendre ces difficultés et rechercher des solutions avec le patient ou ses proches, en tenant compte de leurs ressources personnelles et sociales ;
    • aider à maintenir dans le temps l’acquisition des compétences, les actualiser, les renforcer ou les reprendre en accord avec le patient grâce à un format d’éducation thérapeutique adapté ;
    • redéfinir avec le patient les objectifs thérapeutiques et éducatifs, et ajuster les thérapeutiques, si nécessaire.
  • Plus la situation clinique est complexe et plus s’impose une concertation professionnelle pour réduire le risque de rupture dans le parcours de santé en :
    • partageant des informations nécessaires à la fluidité du parcours et à la coordination et la continuité des soins, le suivi des soins et du patient ;
    • s’accordant en équipe et avec le patient et ses proches sur les décisions à prendre sur l’ajustement des objectifs et des thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses, la proposition d’un format d’éducation thérapeutique, des modalités de suivi.
 
 

Documents

Vous pouvez télécharger le document complet (synthèse et fiches) ou chaque fiche individuellement

 

Mis en ligne le 25 juin 2015