Prise en charge de l’urticaire chronique - Dossier de presse

CONFÉRENCE DE PRESSE 4 février 2003 Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé 159 rue Nationale – 75013 PARIS www.anaes.fr

DOSSIER DE PRESSE Les recommandations de la conférence de consensus ( 8 janvier 2003) Prise en charge de l'urticaire chronique

L'urticaire est une des affections dermatologiques les plus fréquentes L'urticaire se caractérise par l'apparition de papules mobiles, fugaces (d'une durée habituellement inférieure à 24 heures) et prurigineuses, de forme, de taille, de couleur, de nombre et de topographie variables. Lorsque l'œdème atteint la partie profonde du derme ou de l'hypoderme, les lésions prennent l'aspect de tuméfactions fermes, pâles, plus douloureuses que prurigineuses, pouvant dépasser 48 à 72 heures. Il s'agit alors d'une urticaire profonde, encore appelée angio-œdème. Près de la moitié des malades présente l'association des ces deux formes d'urticaire. 15 à 20 % de la population fait au moins une poussée aiguë d'urticaire au cours de sa vie, celle-ci représentant 1 à 2 % des consultations de dermatologie et d'allergologie. C'est lorsque les lésions persistent plus de 6 semaines qu'on parle d'urticaire chronique. En moyenne, elles durent de 3 à 5 ans. 40 % des urticaires persistant plus de 6 mois sont toujours présentes 10 ans plus tard et 20 % le sont toujours après 20 ans. Si les données de la littérature ne permettent pas de connaître l'incidence exacte de l'urticaire chronique, celle-ci est évaluée entre 0,1 et 0,5 % de la population. L'urticaire chronique peut avoir un retentissement important sur la qualité de vie et les activités socio-professionnelles du patient. Elle survient très rarement chez l'enfant, à la différence de l'urticaire aiguë.

Le diagnostic repose essentiellement sur l'interrogatoire et l'examen clinique Il se fait actuellement par l'interrogatoire du médecin et l'examen clinique. L'interrogatoire soigneux précise l'histoire de l'urticaire et les antécédents personnels et familiaux, en particulier atopiques. Il cherche s'il y a eu une prise de médicament juste avant la crise, quelles sont les habitudes alimentaires et quelles sont les circonstances déclenchantes (pour les urticaires de contact et urticaires physiques). Le rôle du stress comme facteur aggravant est également recherché. L'examen clinique cherche des signes de maladies générales (en particulier thyroïdiennes) et confirme une urticaire physique. Par exemple, l'urticaire au froid est confirmée en appliquant un glaçon sur la peau, l'urticaire au chaud en appliquant un tube d'eau chaude. Le fait d'appuyer sur la peau pendant vingt minutes révèle l'urticaire à la pression. D'autres techniques sont utilisées pour les autres urticaires physiques.

Des causes difficiles à identifier, des traitements parfois lourds Les causes d'urticaire chronique sont multiples et parfois difficiles à identifier, conduisant à des examens complémentaires coûteux et souvent inutiles. Par ailleurs, toutes les urticaires chroniques ne répondent pas aux traitements classiques par anti-histaminiques de type anti-H1, obligeant à envisager d'autres thérapeutiques plus lourdes.

Des divergences existent aujourd'hui quant à la prise en charge diagnostique et thérapeutique Il existe actuellement des divergences quant à la prise en charge assurée par les différents médecins impliqués. Il était donc nécessaire d'organiser une conférence de consensus pour :

• apprécier les pratiques actuelles de diagnostic résultant de l'enquête nationale de pratiques dont les résultats ont été présentés lors de la séance publique (cf. recueil des textes de la conférence joint au dossier). Cette enquête a été réalisée à l'initiative de la Société Française de Dermatologie.

• établir des recommandations pour effectuer un bilan, évitant ainsi des examens complémentaires inutiles et controversés

En effet, la recherche de foyers infectieux chroniques bactériens (dentaires, sinusiens par exemple), voire parasitaires, est actuellement très discutée. Il n'y a pas d'association prouvée entre ces infections et l'urticaire chronique, et l'éradication de ces foyers n'entraîne pas toujours la disparition de symptômes. De même, le caractère systématique de l'exploration thyroïdienne, de la recherche d'anomalies immunologiques et du recours aux tests allergologiques évaluant un terrain atopique est aussi l'objet de controverses.

• préciser l'intérêt des diverses thérapeutiques proposées. Le traitement est d'abord celui de la cause. Les antihistaminiques anti-H1 de seconde génération, bien tolérés, sont prescrits en première intention. L'association d'anti-H1 peut être nécessaire. Les autres traitements (anti-leucotriènes, doxépine, etc.) sont encore peu évalués. Les corticoïdes et les immunosuppresseurs ne sont pas recommandés en routine.

La conférence de consensus « Prise en charge de l'urticaire chronique » Dans le souci d'amélioration des soins et de la qualité de vie des patients, il est apparu nécessaire d'élaborer des recommandations afin d'homogénéiser la prise en charge des personnes atteintes d'urticaire chronique.

En 2002, la Société Française de Dermatologie a souhaité qu'une réflexion professionnelle soit menée et a proposé la réalisation d'une Conférence de Consensus sur la « prise en charge de l'urticaire chronique »

Organisée le mercredi 8 janvier 2003, à l'Institut Pasteur, cette conférence avait pour promoteur la Société Française de Dermatologie, et s'est déroulée selon la méthode de l'Anaes. Plusieurs sociétés savantes étaient copromotrices11 Association des Enseignants d'Immunologie des Universités de Langue Française, Association Nationale de Formation Continue en Allergologie, Collège des Enseignants de Dermatologie de France, Collège National des Généralistes Enseignants, Fédération Française de Formation Continue en Dermato-Vénérologie, Groupe d'Etudes et de Recherche en Dermato-Allergologie, Société Française d'Allergologie et d'Immunologie Clinique, Société Française d'Immunologie, Société Française de Pédiatrie, Société Nationale Française de Médecine Interne..

Cette conférence avait pour objet de répondre aux questions suivantes :

• Quelles sont les données de l'interrogatoire et de l'examen clinique permettant d'orienter le diagnostic étiologique d'une urticaire chronique ?
• Devant une urticaire chronique, quel bilan para clinique minimal faut-il effectuer ? Chez quels malades faut-il faire un bilan plus complet et lequel ?
• Quand faut-il faire des examens allergologiques ? Et lesquels ?
• Dans quelles circonstances la mise en évidence d'une étiologie a-t-elle un retentissement sur la prise en charge thérapeutique et l'évolution de l'urticaire chronique ?
• Quelles sont les modalités thérapeutiques proposées aux patients présentant une urticaire chronique idiopathique résistant à un traitement anti-histaminique en mono thérapie ?
• Quand faut-il envisager la prise en charge des facteurs psychologiques et selon quelles modalités ?

Pour préparer cette conférence de consensus, 11 experts et un groupe de travail bibliographique ont fait la synthèse des travaux disponibles dans la littérature médicale, les experts apportant en plus leur expérience professionnelle.

Lors de la séance publique, les experts dermatologues, immunologistes, pharmacologues, allergologues, médecins internistes et généralistes ont présenté la synthèse des connaissances médicales sur les points suivants :

• Urticaire chronique : quels problèmes en pratique ?
• Mécanismes immunologiques des urticaires chroniques
• Mécanismes non immunologiques des urticaires chroniques
• Urticaires physiques
• Urticaires de contact
• Urticaires médicamenteuses
• Urticaires alimentaires
• Urticaires d'origine infectieuse
• Urticaires systémiques
• Urticaires chroniques de l'enfant
• Traitement des urticaires chroniques résistantes aux anti-H1

Les recommandations issues de cette conférence doivent fournir une base commune de travail aux équipes soignantes et contribuer à la qualité de la prise en charge des patients atteints d'urticaire chronique sur l'ensemble du territoire national.

Annexe : Qu'est-ce qu'une conférence de consensus ? 1. Objet d'une conférence de consensus

La conférence de consensus est une des méthodes servant à faire la synthèse des connaissances médicales dans le but d'élaborer des recommandations professionnelles. Elle met en exergue les points d'accord et de divergence relatifs à un sujet de santé (procédure diagnostique, stratégie thérapeutique, etc.). Elle cherche, ensuite, à dégager un consensus afin d'aider la prise de décision par les professionnels et d'améliorer la qualité de leurs pratiques.

La conférence de consensus s'inspire de la réunion scientifique, du modèle judiciaire et du débat démocratique direct. L'initiative de la démarche, le choix du thème incombe à un promoteur.

Dans le cadre de la conférence de consensus sur la prise en charge de l'urticaire chronique, le promoteur était la Société Française de Dermatologie. Son initiative a été suivie par les sociétés savantes co-promotrices suivantes :

Association des Enseignants d'Immunologie des Universités de Langue Française, Association Nationale de Formation Continue en Allergologie, Collège des Enseignants de Dermatologie de France, Collège National des Généralistes Enseignants, Fédération Française de Formation Continue en Dermato-Vénérologie, Groupe d'Etudes et de Recherche en Dermato-Allergologie, Société Française d'Allergologie et d'Immunologie Clinique, Société Française d'Immunologie, Société Française de Pédiatrie, Société Nationale Française de Médecine Interne.

La responsabilité de réalisation de la conférence est ensuite confiée à un comité d'organisation.

2. Les rôles du comité d'organisation, des experts et du jury

Le comité d'organisation cerne, en premier lieu, les problèmes posés par le thème afin de pouvoir libeller des questions auxquelles la conférence de consensus devra apporter des réponses détaillées. Il désigne, ensuite, des experts et choisit un jury. Ce dernier est composé notamment de professionnels de santé non directement impliqués dans le sujet de la conférence.

Dans le cadre de la conférence de consensus « Prise en charge de l'urticaire chronique » le jury d'experts était composé de 5 dermatologues, 1 allergologue, 1pédiatre allergologue, 2 généralistes, 1 biologiste, 1 pharmacologue, 1 interniste, 1 psychiatre.

Avant la tenue de la conférence de consensus, les experts et un groupe de travail bibliographique rédigent la synthèse des travaux existants dans la littérature médicale, les experts décrivant en plus leur expérience. Ces informations sont fournies au jury qui prend connaissance de ces données.

La conférence de consensus est une réunion publique durant laquelle les experts exposent les données de la littérature, leur expérience professionnelle et en discutent avec le jury et le public présent. Ce débat public est essentiel pour faire apparaître le consensus lorsque les données scientifiques manquent ou sont controversées.

A l'issue des débats, le jury se réunit à huis clos afin de dégager le consensus et écrire les recommandations professionnelles en répondant concrètement aux questions posées par le comité d'organisation.

Ces recommandations professionnelles sont ensuite rendues publiques et largement diffusées.

3. Le rôle de l'Anaes

L'Anaes, après accord de son conseil scientifique, co-organise et intervient à différents niveaux dans la réalisation de la conférence de consensus. Son aide méthodologique porte sur l'organisation (réunions du comité d'organisation, préparation de la réunion publique, définition des questions, choix des groupes, information du jury) et la synthèse de la littérature scientifique par le groupe bibliographique. Son intervention n'interfère en rien avec le travail des experts et du jury. Lorsque les recommandations sont rendues publiques, l'Anaes, avec l'aide des sociétés promotrices, assure leur diffusion large auprès des cibles concernées. Concernant l'organisation de conférences de consensus, l'Anaes a édité en 1999 un guide méthodologique intitulé :