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Personne âgée à risque de perte d’autonomie : bilan du plan personnalisé de santé

22.12.2015

La HAS a réalisé un premier bilan à 6 mois de la mise en œuvre effective du plan personnalisé de santé concernant les personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa). Explications du Dr Emmanuel Corbillon, du service évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours à la HAS.

Quel est le contexte de ce premier bilan ?

Dans le cadre de la mise en œuvre des expérimentations « personnes âgées en risque de perte d’autonomie  » (Paerpa), la HAS a élaboré un modèle de plan personnalisé de santé (PPS) en 2013. Elle s’est alors engagée à suivre le devenir de cet outil dans Paerpa. Ce suivi a permis en 2014 de proposer une nouvelle version du PPS, ainsi qu’un questionnaire d'aide à la décision d'initier un PPS chez des patients de plus de 75 ans.

 

Pourquoi effectuer un bilan sur les PPS ?

La HAS désirait en premier lieu disposer de données sur l’appropriation du PPS par les acteurs de terrain et, sur cette base, rendre compte de son utilisation et le faire évoluer. Enfin elle voulait valoriser les expériences réussies, et ainsi permettre aux professionnels et aux institutions de les partager et de s’en inspirer.


Quels sont les principaux enseignements de cette expérience ?

En décembre 2015, le PPS est mis en œuvre dans l’ensemble des territoires Paerpa. Près de 1 400 PPS ont été créés. On peut donc parler d’un véritable déploiement de cet outil. Selon les territoires, le déploiement des PPS s’est appuyé sur les maisons de santé (Pays-de-Loire), via un renforcement des systèmes d’information de coordination pour l’exercice isolé (Centre), ou avec l’appui de préconisations d'aides et de soins faites par des spécialistes hospitaliers (Midi-Pyrénées) ou un réseau (Lorraine).

Le document PPS est considéré comme valide et consolidé : la démarche PPS est bien comprise par les utilisateurs. La mise en œuvre du PPS est globalement homogène. Le PPS répond ainsi à l’objectif d’aider les professionnels de ville à mettre en œuvre un raisonnement et une pratique adaptés à la prise en charge gériatrique.

L’appropriation du PPS est toutefois laborieuse et chronophage avec une variation des pratiques portant sur la rédaction du PPS, la dématérialisation du support du PPS, la transmission du PPS à la CTA,  et le suivi.

 
Quels ont été les éléments favorables à la mise en œuvre du PPS ?

  • se donner le temps nécessaire à la mise en œuvre d’un changement profond des pratiques professionnelles, pour tous les acteurs de santé ;
  • une formation commune en proximité (adaptée aux réalités du territoire) ;
  • une souplesse dans la composition de la CCP (binôme/trinôme) ;
  • disposer d’un système d’information interopérable et collaboratif entre les 3 secteurs ;
  • une rémunération de la coordination clinique de proximité.

 

Quelles perspectives s’offrent au PPS après ce premier bilan?

Ce plan personnalisé de santé est avant tout une occasion de repenser les pratiques professionnelles, de mieux organiser les échanges et les collaborations effectives entre professionnels et de mieux prendre appui sur la compétence des personnes âgées concernées et de leur entourage. L’objectif est bien le changement des pratiques professionnelles plus que le nombre de PPS formellement réalisés. C’est pourquoi, afin de participer à l’efficacité et à l’efficience de la démarche, la HAS s’engage à accompagner les dynamiques de changement des pratiques professionnelles induites par l’outil PPS, et à faire connaître les expériences réussies de travail en équipe, non seulement au profit de l’accompagnement des personnes âgées, mais plus largement pour mieux prendre en compte les situations cliniques complexes.

 


Sur ce thème :

Le parcours santé des aînés (Paerpa), ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes.
 


 

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