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Programme de récupération améliorée après chirurgie – Convalescence accélérée

03.10.2016

La HAS a réalisé un rapport d’orientation sur les programmes de récupération améliorée après chirurgie. Objectifs ? Aider les professionnels dans la mise en place et l’évaluation de ces programmes. Explications de Sophie Blanchard-Musset*, service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS.

 

La HAS a réalisé un rapport sur les programmes de récupération améliorée après une chirurgie (RAAC), quel est l’objectif de ce travail ?

Le rapport intitulé « Programmes de récupération améliorée après chirurgie : état des lieux et perspectives » a pour objectifs de mettre à disposition des professionnels de santé un socle des connaissances françaises et internationales. Il s’agit aussi d’informer les acteurs de santé des enjeux relatifs à son développement (points clés des programmes, aspects organisationnels, freins et leviers). Enfin, ce rapport vise également à favoriser la construction d’outils destinés aux professionnels de santé.

 

En France, des expériences de RAAC émergent dans les établissements de santé, en quoi consistent-elles ?

La RAAC est une approche de prise en charge globale du patient favorisant le rétablissement précoce de ses capacités après la chirurgie. La démarche est centrée sur le patient qui joue un rôle actif.

Un programme RAAC s’inscrit dans un projet d’établissement. Sa mise en place représente une démarche d’amélioration des pratiques pour toutes les équipes. Elle nécessite une réorganisation des soins et des efforts combinés au sein d’une équipe pluriprofessionnelle (équipes hospitalières et de ville : chirurgien, anesthésiste-réanimateur, infirmier et, selon les besoins, kinésithérapie, gériatrie, médecine physique et de réadaptation, psychologue, assistante sociale, secrétariats médicaux, infirmier de consultation, etc.).

Le programme s’appuie sur un chemin clinique pour les 3 phases de la chirurgie : avant, pendant et après (cf. tableau).

Plusieurs acteurs (sociétés savantes, organismes, groupes d’établissements) s’engagent activement au niveau international ou national au déploiement de la récupération améliorée. En France, au premier trimestre 2016, il est recensé plus d’une centaine d’équipes et services (privés ou publics) engagés dans une démarche RAAC.

 

Quels sont les objectifs d’un programme de récupération améliorée en chirurgie ?

Le geste chirurgical est source de stress qui engendre des modifications hormonales, métaboliques et physiologiques. En outre, la chirurgie est potentiellement associée à des complications postopératoires (respiratoire, infectieuse, digestive…). Un tel programme vise à diminuer ces complications et donc à écourter la durée de l’hospitalisation. Cela implique de lutter contre les facteurs qui retardent la convalescence. 

  • Douleurs, nausées, vomissements ;
  • Stress (métabolique, physique, psychique) ;
  • Retard de reprise du transit, immobilisation ;
  • Hypoxie, hypothermie, perturbation du sommeil, fatigue ;
  • Sondes (nasogastriques, urinaires) et drains ;
  • Dénutrition, jeûne prolongé.

 

Quelles sont les interventions et spécialités concernées par la RAAC ?

Initialement développée pour les interventions lourdes en chirurgies colorectale et digestive, la RAAC s’étend désormais à de nombreuses spécialités. À ce jour sont concernées :

  • La chirurgie digestive (colorectale, hépatique, pancréatique, bariatrique, gastrectomie, etc.) ;
  • L’urologie (cystectomie, néphrectomie, prostatectomie) ;
  • La chirurgie cardiovasculaire et thoracique ;
  • L’orthopédie (prothèses totales de hanche et de genou) ;
  • La chirurgie du rachis ;
  • La gynécologie (césarienne, hystérectomie, ovariectomie).

À terme, la RAAC devrait s’appliquer à tous les patients susceptibles d’être opérés et à toutes les spécialités.

 

Quels sont les éléments clés d’une RAAC ?

Si un programme RAAC peut intégrer jusqu’à une vingtaine de paramètres, les points clés sont :

  • Informer le patient et le former à la démarche ;
  • Anticiper l’organisation des soins et la sortie du patient;
  • Réduire les conséquences du stress chirurgical ;
  • Contrôler la douleur dans toutes les situations ;
  • Favoriser et stimuler l’autonomie des patients.
     

Pour le patient, quels sont les avantages d’un programme RAAC ?

La démarche vise à une meilleure satisfaction du patient et à une durée de séjour hospitalier plus courte, sans augmentation des complications postopératoires.

Le patient et son entourage (aidants, personne de confiance) ont une place centrale et un rôle actif au sein du programme. Ils sont impliqués dès la phase préopératoire car leur adhésion est essentielle à la réussite du programme. Le futur opéré devient ainsi acteur de ses soins.

Cette implication passe, entre autres, par une consultation préopératoire réalisée par un professionnel de santé en sus des consultations de chirurgie et d’anesthésie. Cette consultation spécifique est dédiée à la préparation du patient à la démarche RAAC. Elle est essentielle pour obtenir son adhésion afin qu’il reste « l’acteur de son parcours ».

Les moyens d’information soutenant cette consultation sont variés. Ils peuvent comprendre des informations orales et/ou des documents mis en place au niveau de l’établissement : documents papier ou numériques, vidéos sur les parcours de patients, etc. Un « passeport RAAC » est préconisé pour une autoévaluation du parcours de soins.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS

Points clés de la récupération améliorée après chirurgie

Phase préopératoire     
  •  Les jours précédents l’intervention
    • Information et éducation du patient (consultation dédiée) ;
    • Évaluation des comorbidités et optimisation de la condition physique (adaptation des traitements, anémie, nutrition, sevrages tabac, alcool, etc., kinésithérapie ou rééducation préopératoire...) ;
    • Préparation de la sortie.

  • Le jour de l’intervention
    • Apport préopératoire de glucose ou hydrates de carbone ;
    • Pas de jeûne préopératoire prolongé (durée le plus souvent raccourcie) ;
    • Prévention des infections.
Phase peropératoire
  • Facteurs anesthésiques
    • Prise en charge individualisée des apports hydriques ;
    • Prévention de l’hypothermie peropératoire ;
    • Analgésie multimodale et épargne des analgésiques morphiniques ;
    • Prévention des nausées et vomissements postopératoires.

  • Facteurs chirurgicaux (selon spécialités)
    • Techniques d’abord chirurgical mini-invasives ;
    • Prise en compte des complications  potentielles de la chirurgie ;
    • Réduction de l’usage des drains, des sondes nasogastriques (chirurgie abdominale).
Phase postopératoire
  • Mobilisation
    • Analgésie multimodale ;
    • Stimulation du transit intestinal en chirurgie abdominale (motilité) ;
    • Réalimentation précoce ;
    • Lever et mobilisation précoce ;
    • Prévention des complications thromboemboliques ;
    • Préparation de la sortie.

  • Suivi
    • Assurer le suivi à la sortie de l'hôpital ;
    • Reprise des  activités du patient ;
    • Évaluation et retour sur l’expérience du patient.

 

Principaux leviers et freins à la mise en œuvre d’une RAAC

Leviers

Freins

La présence d'un référent ou coordinateur du projet (infirmier chargé de coordonner et de soutenir le travail multidisciplinaire et la continuité du programme par exemple).

La résistance au changement des patients et des soignants.                                                                                  

Le travail en équipes multidisciplinaires.

Le manque de financement, l’absence de soutien de la direction, une nomenclature des actes inadaptée.

L’existence de protocoles définis pour chaque procédure chirurgicale.

La rotation accélérée du personnel.

La formation continue pour le personnel.

Le défaut d’accès à des outils de déploiement.

La formation/information des patients.

La mauvaise coordination hôpital-ville.

La formation/information des associations de patients.

Diverses autres questions pratiques (temps requis pour compléter les dossiers et protocoles par exemple).