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Prévention des épisodes de violence en psychiatrie

22.11.2016

La HAS a publié un guide intitulé « Mieux prévenir et prendre en charge les moments de violence dans l'évolution clinique des patients adultes lors des hospitalisations en service de psychiatrie ». Objectif ? Proposer des programmes et des outils pour renforcer les compétences des équipes psychiatriques confrontées aux épisodes de violence des patients hospitalisés. Explications de Anne Depaigne-Loth et du Dr Marielle Lafont*, service évaluation de la pertinence des soins et amélioration des pratiques et des parcours – HAS.

Quels sont les objectifs du guide sur la prévention et la prise en charge de la violence des adultes hospitalisés dans un service psychiatrique ?

Dans un service d’hospitalisation en psychiatrie, les équipes soignantes sont confrontées aux épisodes de violence de certains patients. Des stratégies efficaces de prévention ont été identifiées à toutes les étapes de la prise en charge. Leur mise en œuvre nécessite une mobilisation de tous les acteurs des établissements et une formation appropriée des équipes soignantes. Le guide a pour but de proposer aux équipes de soins pluriprofessionnelles des programmes et des outils destinés à prévenir et prendre en charge les phases de violence des patients adultes lors des hospitalisations. Il s’agit aussi de fournir des supports pour construire des démarches d’amélioration des pratiques adaptées aux spécificités et contraintes des équipes en psychiatrie. Ce sont donc des outils pratiques mais ils sont aussi porteurs de valeurs que le groupe de travail a voulu mettre au premier plan : la place du patient et de ses droits, l’accent mis sur la prévention, l’abord clinique des manifestations de violence, le travail d’équipe…     

Les professionnels en service d’hospitalisation en psychiatrie sont-ils souvent confrontés à la violence de leurs patients adultes ?

L’audition publique de 2011 sur la dangerosité psychiatrique avait souligné que la violence ne concerne pas la maladie mentale en général mais peut être liée à certains moments de l’évolution des troubles. Les études disponibles montrent une incidence et une prévalence importantes de la violence dans les services de psychiatrie. Il est ainsi estimé qu’une unité de psychiatrie de 15 lits environ est touchée par au moins 3 incidents violents par semaine.
En France, on dispose des chiffres de l’Observatoire national des violences en milieu de santé (ONVS), ils montrent que les services de psychiatrie sont, en nombre d'incidents, les plus sévèrement touchés par la violence.
Les études révèlent aussi qu’une minorité de patients est à l’origine d’une large proportion des incidents.

Quelles sont les causes qui prédisposent aux épisodes de violence et qui sont les victimes ?

Différentes causes peuvent être à l’origine de la violence. Ainsi, on peut retrouver des facteurs cliniques (troubles psychiatriques, comorbidités), contextuels (l’institution, l’environnement physique, l’architecture, le fonctionnement du service) ou des facteurs liés aux interactions individuelles (une règle institutionnelle, sur le tabac par exemple, imposée sans explication, sans souplesse).

Les services qui accueillent les patients en hospitalisation de longue durée sont particulièrement touchés par le phénomène de violence. La période qui suit l’admission d’un patient est aussi « à risque ».

Les principales victimes de cette violence sont, à part égale, les professionnels (surtout les infirmiers), et les autres patients de l’unité de soins.

Quelles sont les spécificités des démarches d’amélioration proposées ?

Les conditions d’accueil, la place donnée au patient et à son entourage, les compétences spécifiques des équipes dans la gestion des situations difficiles, sont autant d’éléments qui limitent les risques de violence et leurs conséquences.

Les outils et supports du guide sont destinés à soutenir les professionnels dans l’élaboration de programmes d’amélioration des pratiques et des compétences. Ils permettent d’entreprendre des démarches qui seront :

  • élaborées par l’équipe, avec l’apport des représentants d’usagers, à partir d’un ensemble d’éléments de bonne pratique ;
  • en lien avec les besoins ressentis et les enjeux de la prise en charge des patients ;
  • dotées d’objectifs explicites d’amélioration, correspondant aux principaux leviers pour améliorer la qualité des soins. Il s’agit de trouver l’équilibre entre des objectifs ambitieux pour la qualité et la sécurité des soins et des projets modestes pouvant être menés à leur terme avec une progression à petits pas ;
  • menées dans un cadre pluriprofessionnel ;
  • inscrites dans une progressivité pluriannuelle prenant en compte les réalités du terrain et ses contraintes ;
  • facilement appropriables dans le cadre de l’exercice quotidien des professionnels ;
  • évaluées par l’équipe (objectifs définis, indicateurs de suivi).

Concrètement, quels sont les outils proposés pour aider à prévenir et prendre en charge la violence des adultes hospitalisés dans un service psychiatrique ?

Pour soutenir les démarches d’amélioration des pratiques des équipes de psychiatrie, le guide propose des programmes et des outils. Ceux-ci s’intègrent dans le cadre du développement professionnel continu (DPC) et dans celui de la certification des établissements de santé.

Le guide explicite :

  • la démarche du groupe de travail ;
  • les principes fondant une démarche de prévention et de gestion de la violence en services d’hospitalisation en psychiatrie ;
  • les étapes de la prise en charge et du parcours :
    • prévention initiale : avec le patient et sa famille, à l’accueil et en cours d’hospitalisation, la prévention bien en amont des incidents violents ;
    • prévention secondaire : lorsque des tensions apparaissent et que la violence commence à monter, les stratégies pour désamorcer la situation, apaiser le patient et éviter le recours aux mesures de contention et d’isolement ;  
    • prévention tertiaire : dans la suite d’un incident, la démarche à mettre en place avec le patient, l’équipe et au niveau de l’institution.
  • les points à améliorer et les objectifs d’amélioration des pratiques.

Il comprend :

  • une présentation du matériel pédagogique associé aux objectifs d’amélioration retenus ;
  • un document présentant les 15 programmes d’amélioration des pratiques ;
  • 14 outils pour l’amélioration des pratiques (fiches pratiques).

Un rapport bibliographique complète ces documents.

Certains outils peuvent répondre à plusieurs programmes et les programmes utiliser plusieurs outils.

Que peut-on retenir de la méthode proposée ?

Les programmes et outils proposés visent à aider les professionnels et les équipes à identifier les points difficiles, porteurs d’amélioration. Ils ont pour but d’apporter un soutien dans la mise en place de démarches d’amélioration, adaptées à leurs besoins, à leurs ressources et à leurs contraintes.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine – HAS