Prise en charge des patients à risque de cirrhose : amélioration de l’évaluation de la fibrose hépatique et du diagnostic de la cirrhose non compliquée

L’ensemble de ce travail a pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients à risque de cirrhose par une évolution des pratiques et de permettre le remboursement par l’Assurance maladie de techniques non invasives. Prise en charge des patients à risque de cirrhose : amélioration de l’évaluation de la fibrose hépatique et du diagnostic de la cirrhose non compliquée La Haute Autorité de santé a élaboré des recommandations concernant les critères diagnostiques et le bilan initial de la cirrhose non compliquée, une évaluation technologique et économique sur les méthodes d’évaluation de la fibrose hépatique au cours des hépatopathies chroniques et des avis relatifs au service attendu de cinq méthodes non invasives de mesure de la fibrose et de la cirrhose hépatiques. L’ensemble de ce travail a pour objectif d’améliorer la prise en charge des patients à risque de cirrhose par une évolution des pratiques et de permettre le remboursement par l’Assurance maladie de techniques non invasives.

En Europe, les causes des cirrhoses chez l’adulte sont par ordre décroissant : l'alcool (50 à 75 %) ; le virus de l'hépatite C (15 à 25 %) ; la stéatohépatite non alcoolique (NC) ; le virus de l'hépatite B (5 %) et de l'hépatite Delta (co-infection B et D).

Intérêt d’un diagnostic précoce La cirrhose est une maladie du foie fréquente et grave. Complication évolutive potentielle de toute hépatopathie chronique, elle est diagnostiquée souvent tardivement. Or, les données scientifiques actuelles démontrent qu’il existe des traitements efficaces de la cause de l’hépatopathie permettant de limiter voire d’éviter la progression de la fibrose. Les recommandations professionnelles de la HAS précisent les circonstances du diagnostic de la cirrhose et définissent une démarche diagnostique depuis les examens biologiques nécessaires et les conditions d’utilisation des outils diagnostiques jusqu’au bilan initial de suivi. Cette démarche est initiée par le médecin généraliste et la confirmation du diagnostic est posée dans le cadre d’une consultation spécialisée.

De nouvelles méthodes non invasives Jusqu’à aujourd’hui, il n’existait qu’une seule méthode diagnostique fondée sur un examen histologique : la ponction biopsie hépatique (PBH). La HAS a analysé l’ensemble des méthodes non invasives proposées pour mesurer la fibrose, et ce, dans les différentes étiologies. Les principales conclusions sont les suivantes : En cas d’hépatite chronique C isolée, jamais traitée et sans comorbidité, trois méthodes ont été validées : la PBH, le Fibrotest® (score composite combinant 5 paramètres sanguins, l’âge et le sexe) et l’élastographie impulsionnelle ultrasonore ou Fibroscan® (technique fondée sur la mesure par ultrasons de la vitesse de propagation dans le foie d’une onde mécanique permettant d’estimer un coefficient d’élasticité), conduisant à choisir dans ce cas, en première intention, une méthode non invasive pour la confirmation du diagnostic de cirrhose. En dehors de l’hépatite chronique C isolée, jamais traitée et sans comorbidité, les méthodes non invasives ne sont pas encore validées dans le diagnostic et le suivi du traitement, et la PBH reste actuellement la seule méthode pour le diagnostic de fibrose et de cirrhose.

Les perspectives La HAS réalisera une réévaluation de ces travaux cette année en raison de l’évolutivité du sujet. Lors de cette actualisation, seront notamment réexaminés, le Fibroscan® et le Fibrotest® dans les étiologies où seule la PBH est aujourd’hui validée (VHB, coinfection VIH, etc.) ainsi que les autres tests non invasifs qui paraissent aujourd’hui très prometteurs (Fibromètre®, ELF, Hepascore). Des études en cours (STIC, ANRS) évaluent les tests non invasifs dans les situations non validées (autres causes de la madadie, suivi des patients, etc.). Elles apporteront des données cliniques et économiques utiles à cette actualisation. Enfin, la HAS recommande de réaliser une évaluation économique comparant simultanément l’efficacité et les coûts des outils non invasifs en fonction de leur place dans la démarche diagnostique de la fibrose et de la cirrhose hépatiques.

L’ensemble des textes courts des recommandations, de l’évaluation en santé publique et des avis est disponible sur www.has-sante.fr, rubrique « Toutes nos publications ». Les textes longs (argumentaire des recommandations et rapport de l’évaluation en santé publique) seront disponibles prochainement.