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Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée

Élaborer un outil pratique de repérage et de prise en charge de la personne âgée dénutrie ou à risque de dénutrition.

Ce travail vise à répondre aux questions suivantes :

  1. Quelles sont les personnes âgées ou les situations à risque de dénutrition ?

  2. Quels sont les outils de dépistage et de diagnostic de la dénutrition chez la personne âgée ?

  3. Comment faire le diagnostic de dénutrition sévère ?

  4. Quelle stratégie de prise en charge nutritionnelle recommander ?

  5. Quelles sont les modalités pratiques de la prise en charge nutritionnelle ?

  6. Pour certaines situations particulières : quelles sont les spécificités de la prise en charge nutritionnelle ?

  7. Quels sont les éléments de coordination entre les différents intervenants (médecin généraliste, infirmière, diététicienne, gériatre, entourage…) et les différents lieux d’intervention (domicile, HAD, hôpital, institution médicalisée, etc.) ?

Ces recommandations sont complétées par une série de critères de qualité pour l'évaluation et l'amélioration des pratiques professionnelles.

Date de validation
avril 2007

Documents

Version Anglaise

 

Le texte suivant reprend l'intégralité de la synthèse en pdf

 

Sections

 

Objectif

Élaborer un outil d’aide à la prise en charge de la personne âgée dénutrie ou à risque de dénutrition, pour les professionnels de santé.

Situations à risque de dénutrition

Situations sans lien avec l’âge : cancers, défaillances d’organe chroniques et sévères, pathologies à l’origine de maldigestion et/ou de malabsorption, alcoolisme chronique, pathologies infectieuses et/ou inflammatoires chroniques, ainsi que toutes les situations susceptibles d’entraîner une diminution des apports alimentaires et/ou une augmentation des besoins énergétiques.

Situations plus spécifiques à la personne âgée (cf. ci-dessous)

Psycho-socio-environnementales

Toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique

Traitements médicamenteux au long cours

  • Isolement social

  • Deuil

  • Difficultés financières

  • Maltraitance

  • Hospitalisation

  • Changement des habitudes de vie : entrée en institution

  • Douleur

  • Pathologie infectieuse

  • Fracture entraînant une impotence fonctionnelle

  • Intervention chirurgicale

  • Constipation sévère

  • Escarres

  • Polymédication

  • Médicaments entraînant une sécheresse de la bouche, une dysgueusie, des troubles digestifs, une anorexie, une somnolence, etc.

  • Corticoïdes au long cours

Troubles bucco-dentaires

Régimes restrictifs

Syndromes démentiels et autres troubles neurologiques

  • Trouble de la mastication

  • Mauvais état dentaire

  • Appareillage mal adapté

  • Sécheresse de la bouche

  • Candidose oro-pharyngée

  • Dysgueusie

  • Sans sel

  • Amaigrissant

  • Diabétique

  • Hypocholestérolémiant

  • Sans résidu au long cours

  • Maladie d’Alzheimer

  • Autres démences

  • Syndrome confusionnel

  • Troubles de la vigilance

  • Syndrome parkinsonien

Troubles de la déglutition

Dépendance pour les actes de la
vie quotidienne

Troubles psychiatriques

  • Pathologie ORL

  • Pathologie neurologique dégénérative ou vasculaire

  • Dépendance pour l’alimentation

  • Dépendance pour la mobilité

  • Syndromes dépressifs

  • Troubles du comportement

 

Modalités de dépistage

Populations cibles

Fréquence

Outils

 

Toutes les personnes âgées

  • 1 fois/an en ville

  • 1 fois/mois en institution

  • Lors de chaque hospitalisation

  • Rechercher des situations à risque de dénutrition (cf. supra)

  • Estimer l’appétit et/ou les apports alimentaires

  • Mesurer de façon répétée le poids et évaluer la perte de poids par rapport au poids antérieur

  • Calculer l’indice de masse corporelle : IMC = poids/taille2 (poids en kg et taille en m)

Les personnes âgées à risque de dénutrition

  • Surveillance plus fréquente : en fonction de l’état clinique et de l’importance du risque (plusieurs situations à risque associées)

 
  • Ce dépistage peut être formalisé par un questionnaire tel que le Mini Nutritional Assessment® (MNA)

 

Critères diagnostiques de dénutrition

Le diagnostic de dénutrition repose sur la présence d’un ou de plusieurs des critères ci-dessous.

Dénutrition

Dénutrition sévère

  • Perte de poids : ≥ 5 % en 1 mois, ou ≥ 10 % en 6 mois

  • Indice de masse corporelle : IMC < 21

  • Albuminémie1 < 35 g/l

  • MNA global < 17

  • Perte de poids : ≥10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois

  • IMC < 18

  • Albuminémie < 30 g/l

 

1. Interpréter le dosage de l’albuminémie en tenant compte de l’état inflammatoire du malade, évalué
avec le dosage de la protéine C-réactive.

Stratégie de prise en charge nutritionnelle

Plus la prise en charge est précoce, plus elle est efficace.

Objectifs de la prise en charge chez la personne âgée dénutrie

Modalités possibles de prise en charge nutritionnelle

  • Apports énergétiques de 30 à 40 kcal/kg/j

  • Apports protéiques : 1,2 à 1,5 g/kg/j

  • Orale : conseils nutritionnels, aide à la prise alimentaire, alimentation enrichie et compléments nutritionnels oraux (CNO)

  • Entérale

  • Parentérale

 

Critères de choix des modalités de prise en charge

  • Le statut nutritionnel de la personne âgée

  • Le niveau des apports alimentaires énergétiques et protéiques spontanés

  • La sévérité de la (des) pathologie(s) sous-jacente(s)

  • Les handicaps associés ainsi que leur évolution prévisible

  • L’avis du malade et/ou de son entourage ainsi que les considérations éthiques

 

Indications de la prise en charge

  • L’alimentation par voie orale est recommandée en première intention sauf en cas de contre-indication.

  • La nutrition entérale (NE) est envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale.

  • La nutrition parentérale est réservée aux trois situations suivantes et mise en œuvre dans des services spécialisés, dans le cadre d’un projet thérapeutique cohérent :
    → les malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles ;
    → les occlusions intestinales aiguës ou chroniques ;
    → l'échec d’une nutrition entérale bien conduite (mauvaise tolérance).

 

Stratégie de prise en charge nutritionnelle d’une personne âgée

 

Statut nutritionnel

Normal

Dénutrition

Dénutrition sévère

Apports alimentaires spontanés

Normaux

Surveillance

Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation1 à 1 mois

Conseils diététiques Alimentation enrichie et CNO

Réévaluation1 à 15 jours

Diminués mais supérieurs à la moitié de l’apport habituel

Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation1 à 1 mois

Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation1 à 15 jours et si échec : CNO

Conseils diététiques
Alimentation enrichie et CNO
Réévaluation1  à 1 semaine et si échec : NE

Très diminués, inférieurs à la moitié de l’apport habituel

Conseils diététiques Alimentation enrichie Réévaluation1 à 1 semaine, et si échec : CNO

Conseils diététiques Alimentation enrichie et CNO
Réévaluation1 à 1 semaine et si échec : NE

Conseils diététiques

Alimentation enrichie et NE d’emblée
Réévaluation1 à 1 semaine

 

1. La réévaluation comporte :
- le poids et le statut nutritionnel ;
- la tolérance et l’observance du traitement ;
- l’évolution de la (des) pathologie(s) sous-jacente ;
- l’estimation des apports alimentaires spontanés (ingesta).

Suivi en cas de dénutrition chez la personne âgée

 

Outils

Fréquence

Poids

Pèse-personne adapté à la mobilité du malade

1 fois/semaine

 

Apports alimentaires

Méthode simplifiée « semi-quantitative » ou calcul précis des ingesta sur 3 jours ou au moins sur 24 heures

Lors de chaque évaluation (voir « Stratégie de prise en charge nutritionnelle d’une personne âgée »)

Albumine

Dosage de l’albuminémie (sauf si albuminémie initiale normale)

Au plus 1 fois/mois

 

Modalités de la prise en charge nutritionnelle

Les conseils nutritionnels

  • Respecter les repères du Programme national nutrition santé (PNNS)

  • Augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée

  • Éviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 heures)

  • Privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines et adaptés aux goûts du patient

  • Organiser une aide au repas (technique et/ou humaine) et favoriser un environnement agréable

L’enrichissement de l’alimentation

  • Il consiste à enrichir l’alimentation traditionnelle avec différents produits de base (poudre de lait, lait concentré entier, fromage râpé, œufs, crème fraîche, beurre fondu, huile ou poudres de protéines industrielles, pâtes ou semoule enrichies en protéines…).

  • Il a pour but d’augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume.

Les compléments nutritionnels oraux

  • Ce sont des mélanges nutritifs complets administrables par voie orale, hyperénergétiques et/ou hyperprotidiques, de goûts et de textures variés.

  • Les produits hyperénergétiques (≥ 1,5 kcal/ml ou g) et/ou hyperprotidiques (protéines ≥ 7,0 g/ 100 ml ou 100 g, ou protéines ≥ 20 % de l’AET) sont conseillés.

  • Ils doivent être consommés lors de collations (à distance d’au moins 2 h d’un repas) ou pendant les repas (en plus des repas).

  • L’objectif est d’atteindre un apport alimentaire supplémentaire de 400 kcal/jour et/ou de 30 g/jour de protéines (le plus souvent avec 2 unités/jour).

  • Les CNO doivent être adaptés aux goûts du malade, à ses éventuels handicaps.

  • Il est nécessaire de veiller à respecter les conditions de conservation (une fois ouvert, 2 h à température ambiante et 24 h au réfrigérateur).

 

La nutrition entérale (NE)

  • Indications de la NE : si échec de la prise en charge nutritionnelle orale et en première intention en cas de troubles sévères de la déglutition ou de dénutrition sévère avec apports alimentaires très faibles

  • Mise en route de la NE : hospitalisation d’au moins quelques jours (mise en place de la sonde, évaluation de la tolérance, éducation du patient et/ou de son entourage)

  • Poursuite de la NE à domicile : après contact direct entre le service hospitalier et le médecin traitant, mise en place et suivi par un prestataire de service spécialisé, et éventuellement avec une infirmière à domicile ou une HAD si le patient ou son entourage ne peuvent prendre en charge la NE

  • Prescription de la NE : prescription initiale pour 14 jours, puis prescription de suivi pour 3 mois, renouvelable

  • Surveillance de la NE : par le service prescripteur et le médecin traitant en se basant sur le poids et l’état nutritionnel, l’évolution de la pathologie, la tolérance et l’observance de la NE et l’évaluation des apports alimentaires oraux

Situations particulières

Prise en charge nutritionnelle en fin de vie

L’objectif des soins nutritionnels est avant tout le plaisir et le confort.

  • Maintien d’un bon état buccal

  • Soulagement des symptômes qui peuvent altérer l’envie ou le plaisir de s’alimenter (douleur, nausées, glossite et sécheresse buccale)

L’initiation d’une renutrition par voie parentérale ou entérale n’est pas recommandée.

Prise en charge nutritionnelle en cas de maladie d’Alzheimer

  • Recommandée en cas de perte de poids

  • À adapter aux troubles du comportement alimentaire, aux troubles praxiques ou aux troubles de la déglutition

  • En cas de forme légère ou modérée : débuter par voie orale puis, en cas d’échec, proposer la nutrition entérale pour une durée limitée

  • En cas de forme sévère : la nutrition entérale n’est pas recommandée en raison du risque élevé de complications

Prise en charge nutritionnelle en cas de risque d’escarres ou d’escarres constituées

  • Objectifs nutritionnels identiques à ceux de la personne âgée dénutrie

  • À débuter par voie orale

  • En cas d’échec, nutrition entérale, en tenant compte des caractéristiques somatiques du malade et de considérations éthiques

Prise en charge nutritionnelle en cas de troubles de la déglutition

  • Préserver une alimentation orale, même minime, si le risque d’inhalation est jugé faible

  • NE indiquée, si la voie orale entraîne des complications respiratoires et/ou est insuffisante pour couvrir les besoins nutritionnels

  • Si la durée prévisible des troubles de la déglutition est supérieure à 2 semaines, préférer la NE par gastrostomie plutôt que par sonde naso- gastrique

Prise en charge nutritionnelle en période de convalescence (après une pathologie aiguë ou une intervention chirurgicale)

  • En cas de perte de poids, après un épisode médico-chirurgical aigu

  • Dans le cas particulier de la fracture du col fémoral, prescription transitoire de compléments nutritionnels oraux

Prise en charge nutritionnelle en cas de dépression

  • En cas de dénutrition ou de diminution des ingesta

  • Surveillance nutritionnelle régulière des patients

Coordination de la prise en charge

À domicile

  • Aides individuelles : aide de l’entourage, aide ménagère, portage des repas, foyers, restaurants

  • Structures ayant un rôle de mise en place des dispositifs, de coordination et d’information :

- Les réseaux de soins, dont les réseaux gérontologiques

- Les centres communaux d’action sociale (CCAS)

- Les centre locaux d’information et de coordination (CLIC)

- Les services sociaux

  • Pour la prise en charge financière de ces aides :

- L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)

- L’aide sociale départementale

- L’aide des caisses de retraite et certaines mutuelles

En institution,

  • Prise en charge multidisciplinaire sous la responsabilité du médecin coordinateur

À l’hôpital.

Pour améliorer la prise en charge nutritionnelle et veiller à la qualité de la prestation alimentation-nutrition :

  • Le comité de liaison alimentation et nutrition (CLAN)

  • La création dans les hôpitaux d’unités transversales de nutrition (UTN)

Mis en ligne le 26 juin 2007