Editorial

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La lettre des Chargés de missions régionaux pour l'évaluation (CMRE) et des professionnels de santé

[ Edito ]
> René Amalberti
Mission prospective et recherche - HAS 

Les médecins généralistes ont un métier difficile. L’exercice de ville est le lieu de beaucoup de dangers (tempos de l’exercice, fractionnement des consultations, coordinations interprofessionnelles, continuité des prises en charge, diagnostics précoces difficiles), mais il est aussi le lieu de la plupart des gains potentiels futurs en matière de sécurité des soins grâce aux actions de prévention précoces et installées sur la durée : on réduit ainsi les hospitalisations inutiles et la mortalité précoce.

Comment sécuriser encore mieux ce secteur ? On n’échappera pas à la première étape de toute démarche de sécurité : identifier et connaître le risque. Or, les études sur le risque en médecine générale sont bien moins nombreuses que celles sur le risque médical à l’hôpital. Il faut donc s’y mettre, et en plus le faire sans vouloir copier ce que l’on a fait à l’hôpital car les risques y sont assez différents.

Certes, comme dans tous les secteurs médicaux, on sait que les erreurs ne sont pas tant le fait d’incompétences professionnelles que le résultat d’organisations déficientes, de circonstances et pressions diverses sur l’activité ; rien n’est pire en la matière que des simplifications excessives, un amateurisme enthousiaste et des jugements à l’emporte-pièce. Mais la définition de l’erreur en médecine générale apparaît aussi bien plus difficile qu’à l’hôpital ; la consultation ne dure que 15 minutes au mieux, les symptômes sont souvent récents, débutants, pas très graves, ou banals, dans un contexte psycho-social ou de co-morbidité qui prend souvent le dessus dans l’entretien. Le temps utile dans la consultation est de ce fait distribué sur différents objectifs (écoute, social, maladie, quoi dire et quoi conseiller à la fin).

Les études qui accusent les médecins de retard de diagnostic ou de soins inappropriés n’ont pas d’outil de mesure. Ces jugements sont rétrospectifs et subjectifs ; même en traçant correctement la consultation, la stratégie de réponse au patient se devant souvent de répondre à beaucoup de questions différentes, ces réponses composites et lentes ne sont pas forcément des erreurs, ce sont souvent des compromis raisonnables. Le généraliste médecin traitant est aussi une interface de réseau, et toutes les défaillances du réseau, y compris bien sûr celles du patient vont être susceptibles de provoquer des erreurs.
Bref, l’analyse du risque en médecine générale est mal connue, difficile et piégeante, nécessitant un vrai travail original de définition de concepts par rapport à ceux employés à l’hôpital. L’espace des progrès est sans doute énorme, d’autant que les problèmes de communication entre ville et hôpital sont aussi à considérer. C’est un immense chantier dans lequel il faut se lancer maintenant...

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