Un entretien avec... Philippe Michel

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[ Un entretien avec…] 
> Dr Philippe Michel
Directeur du Comité de coordination de l'évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) – Responsable de l’étude Evisa*

• Quelles sont les missions du CCECQA en matière de prévention des événements indésirables ?
Le CCECQA, à la demande de différentes institutions (les établissements de santé, la Drass et l’ARH d’Aquitaine ainsi que le ministère de la Santé), travaille depuis 2002 sur l’identification et l’analyse des événements indésirables graves (EIG) liés aux soins (accidents iatrogènes).
C’est dans cette optique qu’en 2004 l’étude Eneis** a débuté. Elle consistait à identifier les événements indésirables survenus dans les établissements de santé (ES) - qu’ils soient responsables de l’hospitalisation ou qu’ils surviennent durant celle-ci - et d’en analyser les causes. Cette étude nationale avait mis en évidence que les événements iatrogènes en rapport avec l’activité des professionnels de santé en ambulatoire entraînaient 4 % des hospitalisations, en médecine et en chirurgie. La moitié de ces hospitalisations (soit 200 à 300 par jour) aurait pu être évitée. Les accidents iatrogènes les plus fréquents étaient dus à un défaut de diagnostic ou de suivi, notamment en matière de prescriptions médicamenteuses (anticoagulants, antidiabétiques…).
Dans cette étude, le contexte de survenue et le caractère évitable de ces événements avaient été analysés uniquement à partir des informations connues par les équipes hospitalières. Ce qui était insatisfaisant. Le projet a été affiné et a débouché sur l’étude Evisa qui implique les médecins et les professionnels de santé du secteur extrahospitalier.

• Le CCECQA est donc à l’origine de l’étude Evisa, pourriez-vous décrire en quoi consiste ce projet unique en France ?
Cette étude épidémiologique régionale, réalisée en Aquitaine sous l’impulsion de la Drass et de l’ARH, a pour objectif de repérer les événements indésirables graves liés aux soins ambulatoires, d’estimer leur fréquence et leur gravité, d’évaluer leur « évitabilité », de déterminer les contextes de leur survenue et enfin d’estimer le coût de la prise en charge hospitalière de ces événements. L’étude Evisa permettra de réunir des informations précises sur une étape complexe de la prise en charge des patients, aux interfaces entre les secteurs de ville et hospitalier. Evisa est la première étude en France focalisée sur ce segment de prise en charge. Elle permettra d’identifier les mesures de prévention adaptées pour améliorer la sécurité des soins (information, formation, organisation des soins, accès aux spécialistes et aux soins hospitaliers, etc.).

• Quelle méthodologie avez-vous adoptée pour réaliser cette étude ?
La méthodologie découle de l’objectif fixé. Pour réunir des informations fiables, il fallait consulter ceux qui avaient pris en charge le patient avant l’hospitalisation et donc interroger les professionnels libéraux.
Dans un premier temps, sur une période de deux mois, l’étude a consisté à identifier les patients admis pour un événement indésirable lié à une prise en charge ambulatoire dans un échantillon aléatoire d’établissements publics et privés de court séjour. Un contact a ensuite été pris avec les professionnels libéraux (médecin généraliste ou traitant, spécialiste, infirmière, kinésithérapeute, professionnel d’une maison de retraite...) qui avaient suivi ces patients et qui pouvaient transmettre des informations sur la survenue de l’événement.
7 médecins enquêteurs ont été formés par le CCECQA à l’analyse approfondie des causes de survenue d’événements indésirables. Ces enquêteurs ont pour mission de se rendre auprès des professionnels libéraux impliqués et de s’entretenir avec chacun d’entre eux pour identifier les facteurs contributifs à la survenue des événements. L’entretien dure environ une demi-heure par professionnel.

• Les enquêteurs ont-ils dû faire face à des réticences de la part des professionnels impliqués ?
Les enquêteurs ont rencontré très peu de réticence de la part des professionnels. Ceux-ci ont été sensibilisés quant à l’objectif de l’étude en amont. En effet, la région a tenté de prévenir leurs légitimes inquiétudes en lançant une campagne d’information importante auprès de tous les professionnels et les structures concernés. Si les interrogations ont été fréquentes quant aux finalités de l’entretien mené par les enquêteurs, une fois le contexte expliqué les contacts ont été faciles. En effet, l’activité des professionnels de santé en ambulatoire est complexe et assez mal connue. Et ces professionnels ont jugé dans l’ensemble satisfaisant de livrer à d’autres médecins des informations qui seront relayées et qui leur permettront de faire connaître plus précisément les difficultés des modalités d’exercice en libéral.

• Les enquêteurs sont-ils soumis à une clause de confidentialité ?
Oui. Il y a une clause de confidentialité absolue. Les résultats sont complètement anonymisés. Ils sont traduits sous la forme de cas cliniques et d’une analyse globale de l’ensemble des cas étudiés.
La diffusion des résultats exclut toute possibilité d’identifier les personnes concernées. Le choix des établissements de santé a été établi par tirage au sort en fonction des différentes types d’ES. 7 ont été retenus pour participer à l’étude : un CHU, un établissement public de grande taille (au-dessus de 300 lits), un autre de moins de 300 lits, des cliniques de plus de 100 lits et de moins de 100 lits.

• L’état d’avancement de l'étude permet-il d’identifier quelques résultats ?
Nous sommes encore dans la phase de recueil des informations. Il est donc encore trop tôt pour dresser un tableau exhaustif des enseignements de l’étude Evisa. Toutefois, quelques pistes se dessinent. Elle confirme d’abord que la iatrogénie médicamenteuse (utilisation des anticoagulants ou des psychotropes, notamment) est à l’origine d’une part importante des événements indésirables qui conduisent à une hospitalisation. L’analyse approfondie de ces événements, qui a pour objectif de chercher les facteurs contributifs sous-jacents, met en lumière indiscutablement la difficulté de l’exercice, notamment des médecins généralistes, en termes de recherche d’informations, de relations avec les autres producteurs de soins, avec les patients et leur entourage... Contexte qu’identifient très mal les soignants hospitaliers qui « construisent », pour expliquer la survenue d’un événement, une représentation de la réalité souvent abrupte et qui sous-estiment en tous cas ces difficultés.
Un autre enseignement très général est que l’analyse de quelque quarante événements suffit à montrer comment des dysfonctionnements à tous les niveaux de l’organisation de notre système de santé peuvent être assez directement associés à la survenue d’événements, conséquences de décisions prises au niveau national ou local… mais il est nécessaire de terminer l’analyse de cette étude d’une très grande richesse avant d’aller plus loin dans les enseignements que l’on peut en tirer. Rendez-vous en début d’année 2009 !

• Votre action s’intègre-t-elle dans des démarches d’EPP ?
Oui tout à fait. Les médecins libéraux qui participent à cette étude entament une démarche d’analyse de leur pratique. Cette démarche peut donc être validée au titre de l’EPP.