N°3 - Focus

Mensuel d’information aux professionnels de santé

La polyarthrite rhumatoïde au coeur
de nouvelles recommandations
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est un rhumatisme inflammatoire fréquent et invalidant. Sa prise en charge est complexe et doit être globale. La HAS a récemment élaboré des recommandations professionnelles qui abordent les différents aspects thérapeutiques, médicosociaux et organisationnels de la prise en charge. Une synthèse de ces recommandations est disponible sur www.has-sante.fr.

Diagnostiquer la polyarthrite rhumatoïde et instaurer le traitement de fond le plus précocement possible
Dr Joëlle Favre-Bonté
Chef de projet, recommandations « Polyarthrite rhumatoïde : diagnostic et prise en charge initiale » et « Polyarthrite rhumatoïde : prise en charge en phase d’état »

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques et peut évoluer vers des destructions articulaires et des situations de handicap. Dans ce contexte, la précocité du diagnostic, en permettant un accès rapide à un traitement de fond et en limitant ainsi l’évolution de la maladie, se révèle déterminante. Dans une première recommandation consacrée au diagnostic et à la prise en charge initiale des patients nouvellement diagnostiqués, il est proposé au médecin traitant de participer au diagnostic des patients dès la première consultation. Cette démarche peut conduire à un véritable gain de temps lors de la prise en charge ultérieure des patients par le médecin spécialiste. Une série de critères biologiques, cliniques et d’imagerie, ainsi que des indicateurs de sévérité et de pronostic, sont disponibles afin d’aider le médecin à orienter son diagnostic. Après confirmation du diagnostic, le rhumatologue instaure un traitement de fond, en fonction de l’activité et de la sévérité de la maladie et de la tolérance du patient. En cas de PR sans signe de sévérité, le traitement de fond de référence est le méthotrexate (MTX). D’autres traitements de fond classiques (léflunomide, sulfasalazine) peuvent être proposés en alternative. En cas de PR sévère et active d’emblée, un traitement plus intensif comporte une biothérapie par anti-TNF alpha (adalimumab, étanercept ou infliximab) associée de préférence au MTX, ou une association de plusieurs traitements de fond classiques. Toute corticothérapie doit être prescrite en association avec le traitement de fond pour une durée limitée.

Une deuxième recommandation s’intéresse à la prise en charge des patients atteints de PR depuis plus d’un an sans traitement de fond, ou depuis moins d’un an mais en échec d’un premier traitement de fond. Chez ces patients, il est important de limiter les complications et les comorbidités cardio-vasculaires associées. Le médecin peut évaluer l’efficacité ou l’inefficacité du traitement de fond en cours en utilisant des scores cliniques tels que le DAS28 qui sert à évaluer l’activité de la maladie. Ce suivi rapproché des patients permet, en cas d’échec, un changement rapide et adapté de la stratégie thérapeutique : par exemple, soit par un autre traitement de fond classique en monothérapie, soit par une biothérapie par anti-TNF alpha associée de préférence au MTX ou à un autre traitement de fond classique. Une autre possibilité est d’associer des traitements de fond classiques. En cas d’échec à un anti-TNF alpha prescrit en association, le remplacement par un autre anti-TNF alpha ou par une autre biothérapie (abatacept ou rituximab) peut être proposé en l’absence de contre-indication.

Le suivi est réalisé par une équipe comprenant au minimum le médecin traitant, le rhumatologue ou le médecin interniste et le kinésithérapeute.

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infographie : Fabrice Mathé

 Polyarthrite rhumatoïde : envisager systématiquement les traitements non médicamenteux
Joëlle André-Vert
Chef de projet, recommandations « Polyarthrite rhumatoïde : aspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie - aspects médico-sociaux et organisationnels »

La troisième recommandation précise les indications des traitements non médicamenteux (kinésithérapie, ergothérapie, podologie, suivi psychologique...) et détaille les démarches médicosociales ainsi que l’organisation des soins. La pratique d’activités physiques en complément du traitement médicamenteux devrait être envisagée systématiquement, et pas seulement après une intervention chirurgicale. Le médecin favorise la mise en oeuvre de l’éducation thérapeutique du patient. Il lui propose une prise en charge sociale et professionnelle personnalisée. Le médecin généraliste, le rhumatologue et le médecin de médecine physique travaillent en coordination, éventuellement par l’intermédiaire des réseaux spécialisés.

Une fiche de synthèse pour accéder rapidement à l’essentiel des recommandations sur la PR

En plus des textes intégraux des recommandations et des argumentaires scientifiques consultables sur www.has-sante.fr, la HAS met à disposition sur son site une fiche de synthèse. Ce document, concis et pratique, concentre en quelques pages l’essentiel de ce qu’il faut retenir des recommandations. Il est notamment destiné à aider le médecin à établir un diagnostic de PR le plus tôt possible et à favoriser ainsi la prise en charge optimale du patient. Dans cet objectif, il comporte un arbre décisionnel de diagnostic et de prise en charge initiale d’un patient atteint de PR.
Vous trouverez également sur le site, la liste des critères permettant d’évaluer une insuffisance d’efficacité clinique en cas d’échec thérapeutique, des propositions de stratégies thérapeutiques de 2e intention en fonction de l’activité de la maladie et du traitement de 1re intention, des éléments de suivi, les indications des interventions non médicamenteuses en fonction des objectifs thérapeutiques, ou encore des informations pratiques sur les démarches socioprofessionnelles à entreprendre.