 Une situation clinique particulière et
fréquente chez la personne âgée : l’insomnie
Dr Armelle Desplanques-Leperre
Responsable du programme pilote “Améliorer la prescription des psychotropes chez le sujet âgé” - HAS
Pourquoi avoir choisi de travailler sur l’insomnie du sujet âgé ?
Nous sommes partis d’un constat préoccupant : la France arrive en première position pour la consommation d’hypnotiques et d’anxiolytiques, et cette consommation est particulièrement
élevée chez le sujet âgé. En 2007, 3 millions et demi de personnes âgées en France ont reçu de tels médicaments. Avec les médecins, la HAS a donc décidé de s’engager dans un projet
d’amélioration de la prescription d’hypnotiques et anxiolytiques chez la personne âgée, centré sur le traitement de l’insomnie, première situation de prescription de ces médicaments.
| | Aujourd’hui, en France, un tiers des personnes âgées de plus de 65 ans et près de 40 % des plus de 85 ans consomment de façon régulière des hypnotiques ou des anxiolytiques. |
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infographie : Fabrice Mathé Que sait-on de l’insomnie du sujet âgé aujourd’hui ?
En fait, il est plus juste de parler non pas d’insomnie mais de plaintes relatives au sommeil. En effet, ces plaintes sont très fréquentes mais ne correspondent pas toujours, loin s’en faut, à une insomnie. Il peut s’agir de douleurs nocturnes (rhumatismales notamment) qui empêchent le sommeil, de troubles urinaires, d’une anxiété liée à une dépression ou simplement à l’isolement… De plus, il existe une modification physiologique du sommeil avec l’âge : la
personne âgée dort moins, son sommeil est fractionné, elle se réveille donc plus souvent et peut dormir plus dans la journée.
On estime la prévalence des troubles du sommeil de 10 à 20 % dans la population générale, mais on ne dispose pas de données plus précises chez les personnes âgées. Quelle est la place des hypnotiques et anxiolytiques dans l’insomnie du sujet âgé ?
Les plaintes relatives au sommeil, y compris celles relevant d’une insomnie avérée, ne justifient pas la prise au long cours d’un psychotrope, qu’il s’agisse d’un hypnotique – pour l’essentiel benzodiazépines ou “composés Z” (zolpidem ou zopiclone) – ou d’un autre médicament utilisé comme aide à l’endormissement – anxiolytique ou antihistaminique par exemple. En effet, il est démontré que les somnifères ne sont efficaces que sur une très courte durée, et ils présentent des effets délétères avérés chez les personnes âgées. Ces médicaments exposent à des chutes – et à leurs conséquences – à des accidents de la voie publique, mais également à des troubles cognitifs. Ainsi il existe une iatrogénie à court terme mais également à long terme. Et cette iatrogénie est évitable, car ces médicaments ont finalement une place tout à fait restreinte dans les troubles du sommeil. Alors que proposez-vous aux prescripteurs et à leurs patients ?
À l’évidence il existe une surprescription d’hypnotiques et d’anxiolytiques, qui perdure depuis plusieurs décennies, et qui présente un risque. Des expériences préalables d’arrêt des hypnotiques et/ou anxiolytiques, menées par des médecins généralistes avec les patients âgés, sont prometteuses, avec plus de 50 % d’arrêts. Il s’agit donc d’aider les médecins et leurs patients à diminuer l’usage de ces médicaments, tout en veillant à améliorer le diagnostic des troubles du sommeil pour repérer les insomnies vraies – qui relèvent d’une prise en charge
spécialisée – ainsi que toutes les maladies sous-jacentes. Les médecins généralistes, en lien avec les gériatres et les spécialistes du sommeil, ont développé des outils spécifiques du sujet âgé en médecine générale pour la prise en charge des troubles du sommeil et pour l’arrêt des benzodiazépines. Ces outils sont à la disposition des médecins sur le site de la HAS dans le programme thématique sur les psychotropes et le sujet âgé “Psycho-SA”. Pouvez-vous nous en dire plus sur ce programme « Psycho-SA » ?
Ce programme propose des outils très pratiques : des cas cliniques, un mémo sur les synchroniseurs veille-sommeil, un calendrier du sommeil pour octogénaire, des arbres
décisionnels avec des priorités... Ainsi, devant une plainte chronique du sommeil de l’octogénaire, il s’agit tout d’abord d’éliminer une dépression ou un syndrome d’apnées du sommeil, puis d’éviter la primoprescription d’un hypnotique ou anxiolytique (cf. illustration).
L’arrêt des benzodiazépines est facilité par des recommandations très pragmatiques, qui rappellent notamment les effets délétères de ces médicaments. Qu’attendez-vous comme résultats ?
De nombreux médecins sont déjà convaincus de la nécessité de réduire la prescription des benzodiazépines. Mais il s’agit d’un problème ancien et très ancré, et nous avons besoin de la
mobilisation de tous pour modifier les pratiques et les habitudes de prescription et de consommation. Une journée sera consacrée à ce thème dans le cadre des Rencontres thématiques de la HAS en mai 2009. En lien avec le ministère de la Santé, nous étudions la possibilité d’une campagne d’information du grand public sur ce sujet. Nous avons établi des chiffres repères sur l’année 2007, et nous allons suivre l’évolution de ces chiffres chaque année.
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