 Faire la distinction entre plainte anxieuse et trouble anxieux grave est important pour une bonne prise en charge
Dr Caroline Latapy
Chef de projet au service maladies choniques et dispositifs d’accompagnement des malades - HAS
Les troubles anxieux regroupent différentes entités cliniques : le trouble anxieux généralisé, le trouble panique, le trouble obsessionnel compulsif, les phobies et l’état de stress posttraumatique.
La HAS a réalisé un guide ALD sur la prise en charge des troubles anxieux graves. Ces derniers concernaient environ 55 000 patients en 2007.
Quelle méthodologie de prise en charge préconisez-vous pour ces patients atteints de troubles anxieux graves ?
Dans la prise en charge des troubles anxieux graves, le rôle du médecin traitant est prépondérant, au moment du diagnostic, à l’initiation du traitement et dans le suivi du patient. Son rôle est également primordial dans l’incitation du patient à entreprendre une psychothérapie rapidement. La coopération du psychiatre avec le médecin traitant est essentielle tout au long de la prise en charge.
Lors du diagnostic, l’interrogatoire complet du patient et parfois de l’entourage, la recherche d’antécédents et de comorbidités sont essentiels. L’utilisation d’outils tels que l’échelle d’appréciation de l’anxiété de Hamilton peut permettre au praticien d’établir le diagnostic et d’évaluer la gravité. Cette étape comprend aussi l’écoute du patient, de sa demande, et la prise en compte du retentissement de son trouble sur son environnement socioprofessionnel. Il est important pour le médecin traitant de vérifier d’emblée l’éventualité d’une composante dépressive ou d’une dépression masquée chez le patient venant consulter pour souffrance anxieuse. Sa démarche consiste aussi à déceler les troubles addictifs associés. Le traitement de l’addiction est essentiel conjointement à celui des troubles. Le traitement des comorbidités psychologiques doit être entrepris de façon simultanée avec celui de l’anxiété.
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infographie : Fabrice Mathé Quel est le traitement indiqué pour les patients atteints de troubles anxieux graves ?
Le traitement de première intention est psychothérapique. Une psychothérapie d’accompagnement avec soutien psychologique et conseils à court terme est systématique. Le recours à une psychothérapie structurée par un professionnel spécialement formé est parfois difficile en raison du manque de thérapeutes. La prise en charge médicamenteuse est envisagée dans un second temps : les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) sont recommandés du fait de leur action anxiolytique. Leur prescription doit être poursuivie au moins 6 mois. La vigilance est de mise concernant la prescription de benzodiazépines : elles ne sont employées qu’à titre provisoire dans le parcours de soins de ces patients. Dans tous les cas, elles seront prescrites pour une durée limitée. La plainte anxieuse constitue un motif fréquent de consultation chez la personne âgée Dr Armelle Desplanques-Leperre
Responsable du programme pilote « Améliorer la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé » Quel est l’intérêt de parler de l’anxiété chez la personne âgée ?
La plainte anxieuse est une source majeure de prescription inappropriée de psychotropes, en particulier chez l’octogénaire. Les chiffres sont évocateurs : 32 % des personnes âgées de plus de 65 ans et environ 40 % des personnes âgées de plus de 85 ans ont reçu une prescription d’anxiolytiques/hypnotiques entre septembre et décembre 2007.
Ces plaintes anxieuses sont complexes à analyser, mais seuls 3 à 10 % des cas relèvent d’un trouble anxieux caractérisé qui reste peu diagnostiqué en pratique médicale courante. Quelle est la problématique liée à cette plainte anxieuse ?
La situation est très complexe. La plainte anxieuse peut cacher une dépression qui doit systématiquement être recherchée. Et il existe de l’anxiété associée à de nombreux troubles somatiques du sujet âgé (embolie pulmonaire, infarctus, hyperthyroïdie, troubles du rythme…) et aux troubles cognitifs. Enfin, il peut s’agir d’une anxiété réactionnelle aux événements de la vie. Dans la majorité des cas, la prescription d’anxiolytiques/hypnotiques n’est pas recommandée. Quelles sont les solutions pour améliorer le diagnostic de l’anxiété et  réduire les prescriptions inadaptées de psychotropes chez le sujet âgé ?
Nous avons élaboré avec les médecins un programme, intitulé « Psycho-Sujet âgé », qui regroupe un ensemble d’outils : arbres décisionnels adaptés à la médecine générale sur l’anxiété, sur la dépression ou l’insomnie, outils d’aide à l’arrêt des benzodiazépines... Ces éléments sont en ligne dans l’espace dédié aux programmes thématiques sur le site de la HAS.
Pour améliorer la prise en charge des plaintes anxieuses, un entretien approfondi avec le patient et son entourage et un examen clinique sont incontournables. Quels sont vos objectifs dans le cadre de ce projet consacré à l’anxiété chez la personne âgée ?
La HAS s’est fixée avec les professionnels 3 objectifs : améliorer les diagnostics sous-jacents, aider à l’arrêt des anxiolytiques et diminuer leur prescription initiale. Dans ces démarches, la collaboration avec les médecins et les pharmaciens sera déterminante et indispensable.
Il faut savoir arrêter les anxiolytiques, mais il est plus facile pour le médecin comme pour le patient de ne pas les débuter quand ils ne sont pas indiqués !
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