Étape 1 : entrée dans la procédure
Le Volet d'Identification et de Planification des Établissements de Santé V2010 (VIPES)
Le VIPES a pour objet de recueillir les renseignements nécessaires permettant de définir le périmètre de la démarche de certification, d'identifier le statut et les représentants de l'établissement et de déterminer la durée de la visite et le nombre d'experts-visiteurs.
Étape 2 : entrée dans la démarche
La fiche interface HAS - ARS
La certification doit pouvoir bénéficier des résultats des démarches de contrôle, d'inspection et d'évaluation diligentées par les autorités de tutelles et de tous les points d'éclairage sur le contexte d'un établissement.
Ce document comporte 2 parties :
- des informations générales sur le fonctionnement des établissements de santé susceptibles d'éclairer et de contextualiser les visites de certification,
- une synthèse sur les inspections et contrôles sanitaires réalisés, leurs résultats et les suites données à ces contrôles par les établissements de santé.
L'établissement l'envoie à la HAS 9 mois avant la visite, la HAS le transmet à l'ARS. L'ARS doit transmettre à la HAS le document rempli 5 mois avant la visite.
Pour les établissements exclusivement HAD, une fiche spécifique leur est dédiée.
Étape 3 : autoévaluation
La fiche d'organisation méthodologique de l'autoévaluation
Cette fiche permet à l'établissement de décrire succinctement son organisation pour réaliser l'autoévaluation et de préciser l'association des parties prenantes notamment celle des usagers à la procédure. Ces éléments éclairent les experts-visiteurs sur l'implication des usagers et sur le déploiement de la démarche qualité dans l'établissement.
Le tableau de suivi des décisions V2 V2007 - V2010
Il sert à l'établissement à reporter l'ensemble des décisions définitives de la HAS de la seconde procédure. Il détermine également l'état du suivi - réalisé, en cours ou non réalisé - que l'établissement complète d'un commentaire descriptif et synthétique. Ce tableau ne fait pas état des décisions qui ont été levées par la HAS à l'issue d'un rapport ou d'une visite de suivi.
Les grilles d'autoévaluation (6 grilles : une pour le chapitre 1 et 5 pour le chapitre 2 par prise en charge) - Mise à jour de février 2010
Les grilles d'autoévaluation reprennent l'ensemble des références, critères et éléments d'appréciation du manuel de certification V2010. La nouvelle version s'est enrichie des évolutions du manuel de certification. Les modalités de réalisation de l'auto-évaluation soit pour l'ensemble de l'établissement, soit par prise en charge, sont précisées dans la fiche 4 du Guide Préparer et Conduire votre démarche de certification V2010 actualisé. Un Powerpoint permet à l'établissement de visualiser en mode diaporama les modalités de remplissage des grilles d'auto-évaluation en format Excel. Attention : si le score ne s'affiche pas, vous devez cliquer sur la touche F9 de votre clavier.
Le tableau de bord EPP
Ce document permet à l'établissement de décrire et répertorier ses démarches EPP menées au sein de chaque secteur d'activité. Il a pour objectifs d'identifier et recenser les démarches EPP, d'être un outil de pilotage interne des démarches EPP et d'être un outil d'évaluation du déploiement des démarches EPP pour les experts-visiteurs.
Étape 4 : visite
Le plan de présentation des éléments de preuve pour le périmètre de la visite
Durant la visite, l'établissement met à disposition des experts-visiteurs dans le lieu qui leur est réservé les documents preuve sur tous les critères à investiguer (périmètre visite dont les aléatoires) et l’ensemble des documents institutionnels comme les comptes-rendus des instances, le projet d'établissement, le CPOM, etc. Si un document concerne plusieurs chapitres ou références, il est conseillé, afin de limiter la reproduction de documents, d’introduire une fiche d’indexation des renvois. L'établissement présentera son organisation lors de la séquence de présentation du système de gestion des éléments de preuve, et remettra à chaque expert-visiteur le Plan de présentation de l’organisation de la documentation papier et informatique mise à disposition dans la salle de travail ainsi que les codes d’accès au(x) base(s) informatique(s) si nécessaire. Les attendus ainsi qu’un modèle sont mis à disposition dans le fichier à télécharger ci-après.
Le tableau de gestion des observations au rapport de certification avec un exemple
Le tableau des observations permet à l'établissement de corriger les inexactitudes dans les consats des experts-visiteurs. Les observations ne peuvent pas reposer sur les actions correctives mises en place depuis la visite.
Étape 5 : décision de la HAS
Le tableau de gestion des contestations au rapport de certification
La phase de contestations permet à l’établissement de solliciter une 2e délibération de la HAS s’il l’estime nécessaire. Les contestations concernent des éléments présentés par l’établissement lors de la phase d’observations au rapport et qui n’ont pas été prises en compte lors du traitement du dossier.
Étape 6 : modalités de suivi
Le coupon réponse pour le suivi des recommandations avec un exemple
Dans le cadre de la V2010, pour les recommandations l'établissement a le choix de la modalité de suivi :
- s'il souhaite en lever tout ou partie, il devra les inclure dans un Rapport de Suivi,
- pour celles que l'établissement ne souhaite pas ou n'est pas en capacité de lever dans le cadre de cette procédure, il doit produire des plans d'actions avec échéancier qui l'engageront pour l'itération suivante, dans le délai fixé par l'envoi du Rapport de Suivi.
Le dossier de suivi (intègre les consignes de remplissage)
Avec la procédure de certification V2010, toutes les décisions font l’objet d’un suivi. Les modalités de suivi donnent à l’établissement l’opportunité de montrer sa réactivité dans la résolution d’une problématique donnée et de rendre compte des actions mises en œuvre qui seront décrites dans une Fiche de Suivi ou des actions que l’établissement s’engage à mettre en œuvre avant la prochaine itération de la procédure décrites dans un Plan d’actions.
Le tableau de gestion des observations au rapport de certification actualisé suite à modalité de suivi
Le tableau des observations permet à l'établissement de corriger les inexactitudes dans les consats des experts-visiteurs. Les observations ne peuvent pas reposer sur les actions correctives mises en place après la modalité de suivi.
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