Prise en charge de la douleur :  

26a : La prise en charge de la douleur est assurée
26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement
26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur

Prise en charge de la fin de vie :

Soins palliatifs :
38a : La volonté du patient est prise en compte
38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée
38c : Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte

Décès :
39a : Le décès du patient fait l’objet d’une prise en charge adaptée
39b : Un accueil et un accompagnement de l’entourage sont assurés
39c : Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte

Qualité de l'hôtellerie et de la restauration :

9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration
9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge
22d : Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants

Hygiène et stérilisation :

Hygiène des locaux :
15a : L’hygiène des locaux est assurée
15b : La maintenance et le contrôle de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différentes utilisations
15c : La maintenance et le contrôle de la qualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées
15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée

Stérilisation :
14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place

Respect des droits du patient : 

2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l’établissement
2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite
10a : L’écoute des patients est organisée
21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge
21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée

Le dialogue avec le patient et son entourage :
19a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour
19b : Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa prise en charge
19c : Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informer
19d : Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge
20a : La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant
24d : La restriction de liberté de circulation du patient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique
36a : Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient

La recherche de la satisfaction du patient :
43a : Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions d’amélioration
43b : Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises

La confidentialité du dossier du patient :
21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie

La prise en compte des situations particulières :
22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage est organisée
22c : Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés

Continuité et organisation des soins :

Process en vue d'améliorer la qualité des soins :
4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins
10b : Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats issus des différentes formes d'évaluations
10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée
10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est organisé
14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée
23d : La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement
32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs d’activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles
34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie
34b : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus
34c : Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques

Optimisation de la PEC :
23a : L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet
23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible avec les impératifs de sécurité
23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins
24a : Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique
24b : Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les professionnels des différents secteurs d’activité
24c : La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l’élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient
25a : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte
25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée
25c : La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention dans les situations à risque
25f : Les escarres font l’objet d’une prévention
27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en oeuvre pour assurer la continuité des soins
29a : La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande
29b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies
29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais
30a : La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les objectifs de la demande
30b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies
30c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais
32c : Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une analyse et d’actions correctives et préventives
35a : La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d’activité clinique et ceux de la rééducation et du soutien ; l’information réciproque et la collaboration sont effectives

Continuité des soins :
9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont assurées à l’occasion du transport du patient
22b : La permanence de l’accueil est organisée
25e : Le risque suicidaire est pris en compte
27b : La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée
28c : L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du patient
32b : Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations
37a : Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie
37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la transmission des informations relatives à la prise en charge

Gestion du dossier du patient :
28a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants
28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie
28d : L’accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées

Prévention des risques :

Identification du patient :
18b : Une identification fiable et unique du patient est assurée
13a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place
13b : Des dispositions sont mises en oeuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux
13d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel
14a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l’objet de dispositions connues et appliquées par les professionnels concernés

Identification des risques :
6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de gestion des risques
6b : L’établissement définit et met en oeuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques
11a : L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information dont il dispose concernant les risques
11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée
11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter
12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée
12d : Une coordination est assurée entre l’établissement et les structures régionales et nationales de vigilances
13e : Un dispositif permettant l’alerte, l’identification et la gestion d’un phénomène épidémique est en place
25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention
33a : Une organisation permettant d’assurer la qualité en radiothérapie est en place
44d : L’efficacité du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée

Sécurité établissements de soins :
16a : La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l’objet d’un suivi
16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et régulièrement actualisée
16c : La maintenance préventive et curative est assurée

Sécurité des biens du patient :
17a : La conservation des biens est organisée
17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en oeuvre

Management :

Établissement de soins, entreprise citoyenne :
1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention
1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la participation aux réseaux de santé
1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d’activité définissent et mettent en oeuvre les orientations stratégiques
1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d’activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement
2c : La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est organisée

Établissement de soins, entreprise modèle dans sa gestion :
3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l’établissement
3b : Une gestion prévisionnelle permet l’adaptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement
3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels
4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement
5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des correspondants externes
7a : L’établissement met en oeuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts
7b : La politique d’investissement est optimisée
8a : Le recrutement de l’ensemble des personnels est organisé
8d : L’évaluation des personnels est mise en oeuvre
8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles
9d : Les approvisionnements des secteurs d’activité sont assurés
18a : Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients
44a : Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en oeuvre
44b : Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs
44c : Une évaluation du système d’information est mise en oeuvre
44e : Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l’objet d’un suivi, d’une évaluation et d’une communication interne
44f : La direction et les instances disposent d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires

Gestion et diffusion documentaire :
3c : L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique des ressources humaines
10e : La gestion documentaire est assurée
18c : La sécurité du système d’information est assurée

Gestion de crise :
11d : La gestion d’une éventuelle crise est organisée
11e : L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place
12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place

Établissement de soins, entreprise sociale :
3e : Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement
5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne
8b : L’accueil et l’intégration des personnels sont assurés
8c : La formation continue contribue à l’actualisation et à l’amélioration des compétences des professionnels
43c : La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte

Prise en charge médicamenteuse :

12a : La traçabilité des produits de santé est assurée
13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé
31a : Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées
31b : Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées
31c : Les conditions d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de l’acte
31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité

Évaluation des pratiques médicales et soignantes :

40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée
41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements indésirables. Ils mettent en oeuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces événements indésirables
42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation