Cancer colorectal
Place des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles dans le dépistage organisé du cancer colorectal en France
Rapport d’orientation : évaluation des programmes et politiques de santé publique
Malgré les progrès thérapeutiques, la détection précoce des lésions précancéreuses (adénomes) et des cancers reste le meilleur moyen de réduire la mortalité par cancer colorectal qui s’élève à 17 000 cas par an environ. Le programme de dépistage organisé du cancer colorectal est généralisé à l’ensemble de la France depuis décembre 2008. Ce programme concerne la population âgée de 50 à 74 ans, sans facteur de risques, invitée à réaliser un test de dépistage tous les deux ans. Ce test consiste à rechercher la présence de sang occulte dans les selles, puis à proposer une coloscopie totale aux individus dépistés positifs pour établir un diagnostic. Plusieurs tests existent mais seul le dépistage par le test au gaïac type Hemoccult® a fait l’objet d’essais randomisés démontrant son efficacité sur la réduction de la mortalité et d’études médico-économiques ayant montré sa rentabilité sur le long terme.
Dans ce rapport, l’intérêt du dépistage systématique du cancer colorectal n’est pas remis en question, seul le test a fait l’objet d’une évaluation. En effet, des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles ont été récemment développés (ex : tests Magstream® et OC-Sensor®).
Leur performance diagnostique leur confère un avenir prometteur dans le cadre d’un dépistage
organisé et ce, même s’il manque des études démontrant leur impact sur la réduction de la mortalité.
Ainsi, l’utilisation d’un test immunologique pourrait améliorer les résultats du programme de dépistage : les études sur le test Magstream® révèlent un gain de sensibilité pour la détection des lésions cibles (cancers et/ou adénomes) par rapport au test Hemoccult®. En contrepartie, le test Magstream® souffre d’un manque de spécificité pouvant conduire à réaliser un nombre plus important de coloscopies. Ce test, le seul à avoir été comparé au test Hemoccult® au niveau médico-économique, possède, en outre, un coût raisonnable par lésion cible diagnostiquée. En cas de changement de test de dépistage dans le programme français, des conséquences seraient à prévoir, notamment pour organiser les centres qui assurent la lecture des tests de dépistage et pour gérer le nombre potentiellement plus élevé de coloscopies. Considérant toutefois que les données disponibles sont suffisantes, la HAS recommande aux institutions compétentes d’engager le processus de remplacement du test Hemoccult® par un test immunologique à lecture automatisée en précisant que les conditions techniques et organisationnelles optimales d’utilisation de ces tests s’affineront à la lumière des résultats des études en cours.
 Lire le rapport
Cancer de la prostate
Un panel d’outils diagnostiques et de stratégies curatives
Guide ALD1 - Contenu médical défini par l’INCa2 selon la méthodologie de la HAS
Le diagnostic de cancer de la prostate est porté sur l’examen anatomopathologique d’un prélèvement biopsique. Ce dernier est pratiqué devant une anomalie constatée lors d’un toucher rectal (TR) et/ou une augmentation du taux sérique total de PSA (antigène spécifique de la prostate). Le score de Gleason fondé sur le degré de différenciation tumorale constitue un des critères du choix thérapeutique. L’extension locale, ganglionnaire et métastatique est appréciée par un bilan dont les éléments varient selon les cas. Les examens d’imagerie ne sont réalisés que s’ils ont une incidence sur la prise en charge du patient et pour les tumeurs localisées,
selon le risque de rechute établi par la classification de d’Amico. Celle-ci comporte trois niveaux de risque de rechute biologique à dix ans : faible, intermédiaire et élevé. Chez les patients à risque faible, le bilan d’une atteinte ganglionnaire ou métastatique n’est pas indiqué. Chez les patients à risque intermédiaire ou élevé, le bilan peut comporter une scintigraphie osseuse, un examen tomodensitométrique (scanner) ou une IRM abdominopelvienne.
Une échographie rénale peut être recommandée en cas de tumeurs avec rupture capsulaire (T3/T4) et/ou symptomatique.
Plusieurs stratégies curatives peuvent être adoptées selon que le cancer est localisé ou généralisé : prostatectomie totale, radiothérapie externe ou curiethérapie ou autres traitements
locaux (en cours d’évaluation) : ultrasons focalisés de haute densité par voie endorectale, cryothérapie. Chez les patients asymptomatiques non éligibles à un traitement curatif, une
surveillance active de l’évolution de la maladie constitue une option possible (dosage de PSA tous les six mois couplé au TR et biopsie tous les ans puis tous les deux-trois ans).
Elle permet de différer la décision thérapeutique jusqu’à l’apparition de symptômes de progression tumorale. Une hormonothérapie de durée variable par analogue de l’hormone
hypothalamique gonadoréline (ou gonadolibérine LHRH) peut être prescrite en association à un traitement curatif ou en monothérapie, selon le stade de la tumeur. Elle s’accompagne
d’un suivi ultérieur semestriel. La chimiothérapie peut être indiquée pour les cancers métastatiques hormonorésistants.
Après traitement curatif, une consultation est réalisée dans un délai de six semaines à trois mois, puis annuellement. Le suivi repose sur le TR, le dosage de PSA, la créatininémie
selon les cas et l’imagerie pour les patients symptomatiques. Après traitement conservateur, une biopsie prostatique est pratiquée en cas d’élévation continue de la valeur du PSA sur trois dosages successifs à trois mois d’intervalle.
Lire le guide Cirrhoses
Prise en charge et prévention des complications
Guide ALD-PNDS3
La cirrhose est une conséquence de l’atteinte inflammatoire chronique du foie, due principalement à la consommation d’alcool ou à une hépatite virale évolutive C ou B. À la suite
des recommandations de bonnes pratiques de la HAS, le guide médecin ALD rappelle les points essentiels de prise en charge d’un patient ayant une cirrhose en contexte ambulatoire :
• intérêt du score de Child-Pugh comme outil d’évaluation de la sévérité de la cirrhose ;
• importance de la prise en charge de la cause (alcool, hépatite virale C ou B…) ;
• suivi du patient, comportant un bilan périodique systématique.
Ce bilan concerne par exemple le risque hémorragique dans le cas de varices oesophagiennes de stade 2 ou plus, le risque infectieux (hygiène bucco-dentaire et vaccination) et le risque de cancer du foie (biologie, échographie abdominale, endoscopie digestive).
Ce guide précise les principales situations d’urgence dans lesquelles une hospitalisation rapide s’impose (hémorragie digestive haute, poussée d’ascite, encéphalopathie hépatique…).
Le message clé est donc que le suivi est essentiel tant pour traiter la cause et lutter contre les facteurs aggravants comme une consommation d’alcool poursuivie, un surpoids, des troubles de l’hémostase… que pour repérer une complication de symptomatologie souvent discrète, ce qui requiert une vigilance clinique permanente.
Lire le guide Infection par le VIH
Kaletra® 100 mg/25 mg (lopinavir et ritonavir) : un comprimé pour les enfants
Synthèse d’avis sur les médicaments
Kaletra® est le seul médicament associant un inhibiteur de protéase (le lopinavir) au ritonavir. Sa nouvelle présentation en comprimé pelliculé dosé à 100 mg de lopinavir et 25 mg de
ritonavir est bien adaptée aux enfants de deux ans et plus pesant moins de 40 kg ou ayant une surface corporelle entre 0,5 et 1,4 m². En effet, cette présentation peut être utilisée sans contrainte par rapport aux repas et sans précaution particulière de conservation, ce qui devrait (chez les enfants capables d’avaler des comprimés) simplifier les modalités d’administration par rapport à la solution buvable.
Lire la synthèse Traitement anticoagulant
Dispositifs d’automesure de l’INR par le patient
Évaluation des produits et prestations
La prise au long cours d’un traitement anticoagulant de type antivitamines K nécessite une mesure régulière de la coagulation du sang (exprimée en International Normalized Ratio ou INR), afin d’éviter de graves accidents hémorragiques ou thrombotiques. En France, ce
contrôle est réalisé par une prise de sang dans un laboratoire d’analyses médicales. Des dispositifs d’automesure de l’INR ont été mis au point. Ce sont des lecteurs qui permettent d’afficher en quelques  minutes la valeur de l’INR du patient, à partir d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt.
La HAS a évalué l’intérêt de ces dispositifs en vue d’une éventuelle prise en charge par l’Assurance maladie.
La HAS a recommandé (avis d’avril 2007) la prise en charge par l’Assurance maladie des dispositifs d’automesure de l’INR chez les enfants traités par antivitamines K. Deux dispositifs sont aujourd’hui remboursés par l’Assurance maladie chez les enfants traités par anticoagulant au long cours. Il s’agit d’une population restreinte (500 à 1 000 enfants), pour laquelle les prélèvements sont difficiles à réaliser. L’éducation au suivi de leur traitement et à l’utilisation de ces dispositifs est réalisée en milieu hospitalier. Cependant, dans les conditions actuelles, la HAS ne recommande pas la prise en charge par l’Assurance maladie des dispositifs d’automesure de l’INR chez les patients adultes traités par antivitamines K. En effet, l’éducation thérapeutique des patients sous antivitamines K est un préalable indispensable à l’utilisation des dispositifs d’automesure de l’INR. En France, où on estime la population concernée à environ 900 000 personnes, cette éducation thérapeutique n’est pas suffisamment développée ; le manque d’information et d’éducation des patients sur leur pathologie et leur traitement anticoagulant conduit souvent à un mauvais suivi du traitement. Par ailleurs, l’intérêt économique lié à l’utilisation de ces dispositifs par rapport à une surveillance en laboratoire d’analyses n’est pas démontré. Dans ce contexte, la HAS considère que, chez l’adulte, la priorité doit être donnée à l’éducation thérapeutique pour mieux impliquer les patients dans la gestion de leur traitement, favoriser la coordination entre les professionnels et améliorer les pratiques.
Lire l'évaluation
1. ALD : Affection de longue durée.
2. INCa : Institut national du cancer.
3. PNDS : Protocole national de diagnostic et de soins.
> Retour au sommaire |
Français
