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La lettre des Chargés de missions régionaux pour l'évaluation (CMRE) et des professionnels de santé

[ Références ]
> Dr Jean Brami
Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS

Des soins de premier recours forts
La déclaration commune¹ publiée par 14 auteurs de 7 pays différents dans le dernier numéro de « Quality in Primary Care » est intéressante à plus d’un titre. En premier lieu, elle met en avant le défi majeur posé aux systèmes de santé européens et mondiaux par l’explosion des maladies chroniques dont elle rappelle la définition et le modèle d’analyse² le plus pertinent. Ensuite, elle souligne l’importance jouée par le type d’organisation des systèmes de santé pour la coordination et la prise en charge de ces maladies et elle donne quelques caractéristiques de ces systèmes. Enfin, à la lumière de son analyse, elle indique le rôle primordial que doivent remplir, selon elle, les soins de premier recours dans la prise en charge coordonnée des maladies chroniques.

Outre les maladies du cœur, le diabète ou l’asthme, les maladies chroniques incluent des maladies contrôlables sur de longues années, comme le sida, certains désordres mentaux comme la dépression et la schizophrénie, des handicaps qui ne sont pas des maladies comme la cécité et les affections musculo-squelettiques, ainsi que certains cancers (OMS 2002)³. Toutes ces pathologies impliquent un grand nombre de professionnels et la coordination des soins devient primordiale. Les systèmes de santé, traditionnellement construits autour de la prise en charge de pathologies aiguës, doivent profondément se modifier pour faire face à la complexité de la prise en charge de ces maladies.

En Europe, de nouveaux modèles de prise en charge des maladies chroniques ont vu le jour pour répondre aux problèmes posés, mais les systèmes de santé sont différents et chaque pays développe des réponses spécifiques. Afin de dégager quelques idées force concernant la prise en charge de ces maladies, les auteurs ont choisi d’analyser selon plusieurs éclairages, huit pays dont les caractéristiques sont différentes. Il s’agit de l’Autriche, la Belgique, la communauté autonome  espagnole de Catalogne, la Finlande, l’Allemagne, la Hollande et le Pays de Galles.

Tout d’abord, les auteurs procèdent à une première classification selon que le système de santé est basé sur l’impôt (Angleterre, Pays de Galles, Catalogne, Finlande) ou sur les cotisations sociales (Autriche, Belgique, Allemagne et Hollande).

Ils appliquent ensuite la classification proposée par Macinko et collaborateurs en 2003⁴, basée sur une échelle comprenant 10 indicateurs, qui permet d’apprécier forces et faiblesses de la médecine de premier recours. La Catalogne, l’Angleterre, la Finlande, la Hollande et le Pays de Galles sont classés comme pays à forte première ligne de soins alors que l’Autriche, la Belgique et l’Allemagne sont classés comme pays dans lesquels cette première ligne de soins est faible.

Les auteurs s’intéressent ensuite aux différents problèmes rencontrés dans ces pays en ce qui concerne la prise en charge des maladies chroniques. Ils appliquent la grille d’analyse à six composantes, proposée par Wagner dans son modèle de soins chroniques, qui montre que la gestion efficace d’une maladie chronique passe par la mise en place d’un programme spécifique dans lequel les six composantes (dont l’organisation des systèmes de santé) sont liées. Ils constatent que tous les pays ont un point commun, celui d’avoir des problèmes de coordination des soins. 

Les auteurs s’intéressent aussi à l’implémentation des modèles de prise en charge des maladies chroniques dans la mesure où, pour fonctionner, un modèle doit être accepté par tous les partenaires (les payeurs, les professionnels de santé, les patients etc.). Il existe des systèmes basés sur des régulations nationales (Top down) et des systèmes basés sur des initiatives locales ou régionales (Bottom up). Certains pays comme la Hollande ou le Pays de Galles essaient d’intégrer les deux approches.

À partir de cette analyse, les auteurs tirent plusieurs conclusions :
1 – le mode de financement des systèmes (basé sur l’impôt ou sur les cotisations sociales) ne semble pas influencer le type de prise en charge des maladies chroniques ;
2 – La régulation nationale ou locale des modèles ne joue pas non plus de rôle majeur : chaque système ayant des avantages et des inconvénients ; 
3 – En revanche, et c’est probablement la conclusion majeure de l’article, les pays qui ont mis en place des soins de premier recours forts, développent des modèles de prise en charge et de coordination des maladies chroniques plus cohérents que ceux dans lesquels la première ligne de soins est plus faible.

1.Greß S. Baan C. et al. Co-ordination and management of chronic conditions in Europe : the role of primary care – position paper of the European Forum for Primary Care.Quality in Primary Care 2009;17:75-86.
2.Bodenheimer T., Wagner E.H., Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. The chronic care model. JAMA 2002;288:1909-14
3.Nolte E., McKee M. Caring for people with chronic conditions. A health system perspective.
European Observatory on Health Systems and Policies Series. Open University Press. WHO 2008.
4.Macinko J., Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Services Research 2003;38:831-65.