EPP infos n° 35
[ Références ] n° 35
EPP infos
> Dr Jean Brami
Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS
Un jour comme les autres…
Ce jour là, le pharmacien de l’hôpital appelle le docteur Livingstone et lui fait part de son étonnement. Il doit livrer le même jour et pour la même patiente, Jane Hugues, du méthotrexate pour une injection intrathécale et de la vincristine pour une injection intraveineuse. Cette double livraison est contraire aux protocoles de sécurité mis en place dans l’établissement. Le docteur Livingstone le rassure : la patiente, qui a des impératifs professionnels, doit effectivement subir ces deux traitements le même jour. D’ailleurs, ajoute-t-elle pour lever toutes les réticences du pharmacien, le médecin chef, le docteur Munroe, a donné son accord et signé l’ordonnance. Le décor est planté, la pièce peut commencer. Toute une série d’événements non prévus, comme le retour précipité du Dr Livingstone à son domicile pour une raison familiale, son remplacement par un nouveau médecin du service, le docteur Campbell, et l’indisponibilité de l’infirmière appelée en urgence dans le box d’un autre patient, aboutiront à l’injection par erreur de la vincristine en intrathécale.La scène est tirée d’une vidéo de 39 minutes proposée sur le site de l’Organisation mondiale de la santé1 et intitulée « Apprendre de ses erreurs ». Elle illustre en anglais, avec des sous-titres en français2, une situation peu fréquente, les erreurs d’injections de produits administrés par voie intrathécale mais particulièrement graves puisqu’elles entrainent paralysie ou décès du patient. En quoi cette vidéo peut-elle intéresser l’ensemble des professionnels de santé, sachant que les injections intrathécales sont des actes très spécialisés qui ne concernent que peu de médecins ? En fait cette vidéo illustre d’une façon générale l’enchaînement des causes et des circonstances qui peuvent conduire à la survenue d’une erreur. En tout premier lieu le film montre que la question pertinente n’est pas « Qui ? » a commis l’erreur mais « Pourquoi ? » cette erreur a-t-elle été commise ? À partir de cette position, un certain nombre de failles dans le système de sécurité sont pointées :
1 – non-respect des protocoles : le pharmacien sait qu’il est interdit de délivrer le même jour et pour la même patiente la vincristine et le méthotrexate, mais le docteur Livingstone utilise l’argument d’autorité (le docteur Munroe est d’accord) et le fait contrevenir à la règle. L’infirmière qui remet la seringue de vincristine au docteur Campbell sait que celui-ci n’est pas habilité à pratiquer l’injection mais elle n’ose pas s’opposer à sa demande en raison de la position hiérarchique du médecin ;
2 – compétences insuffisantes des soignants : le docteur Livingstone s’en remet au jugement de son chef qui a recruté le docteur Campbell et ne se pose pas de questions quant à la compétence du nouveau médecin. Le docteur Campbell accepte de réaliser l’injection qu’il ne maîtrise pas suffisamment pour aider sa collègue obligée de rentrer chez elle. L’interne se pose des questions sur la compétence du nouvel arrivant mais ne peut aller plus loin en raison de sa position hiérarchique et de son jeune âge ;
3 – mauvaise communication entre les soignants : informations importantes non transmises, mauvaise communication verbale et non verbale (ton sec, conversation trop brève), entraînent incompréhensions à l’origine des erreurs ;
4 – mauvaise délivrance des médicaments : le dossier médical de la patiente n’est pas assez clair. Les deux seringues de vincristine et de méthotrexate sont stockées au même endroit. L’étiquetage des produits est peu lisible ;
5 – surtout, non prise en compte du patient : à son arrivée à l’hôpital, Jane est stressée, car elle est en retard et qu’elle appréhende le traitement qu’elle va recevoir. À aucun moment elle n’est traitée comme un individu et personne ne lui demande pourquoi elle se trouve là. Un patient qui connaît bien le traitement qu’il doit subir est un allié précieux dans la lutte contre la maladie et peut repérer des anomalies dans le mode opératoire.Si on avait expliqué à Jane la procédure, si on lui avait remis une carte indiquant clairement le traitement prévu pour elle, une ultime vérification aurait pu éviter l’accident.
1. http://www.who.int/topics/patient_safety/resources/fr/index.html
2.Sauf pour une toute petite partie qui est inexplicablement sous-titrée en espagnol
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