Questions à…

  
[ Questions à... ]
> Pr Sylvie Naveau
Service d’ Hepatogastroentérologie - Hôpital Antoine-Béclère

• Quel est le contexte de l’action d’EPP que vous avez initiée pour la prise en charge du carcinome hépatocellulaire (CHC) ?
  Ce cancer est la tumeur maligne primitive du foie la plus fréquente. Il se développe habituellement sur foie cirrhotique (90 %), son incidence annuelle de 5 % est en augmentation régulière et il représente un motif fréquent d’hospitalisation dans notre établissement (150 séjours par an). C’est un cancer grave dont le pronostic reste globalement défavorable. Sa prise en charge est conditionnée par la qualité d’un bilan préthérapeutique (BPT) approfondi qui fait le point sur trois éléments (1) la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente (cirrhose le plus souvent), (2) l’extension du cancer et (3) le retentissement sur l’état général de la maladie hépatique et du cancer. Ces trois éléments sont importants dans le choix qui sera fait du traitement et donc pour le pronostic.
  Or, ce bilan préthérapeutique nous semblait insuffisamment effectué et surtout manquait d’uniformité à Antoine Béclère, alors qu’il existe des recommandations précises. Parmi ces recommandations, citons celles de l’European Association for the study of the liver (EASL) en 2000, celles de l’American association for the study of the liver (AASLD) en 2005, celles issues de la conférence de consensus de la Haute Autorité de santé  précisant les indications de la transplantation hépatique en 2005 et les recommandations de la Fédération francophone de cancérologie digestive (FFCD) également en 2005.
  Nous avons constitué en 2005 un groupe de travail multidisciplinaire avec des hépatologues, des chirurgiens, un radiologue et un anatomo-pathologiste pour améliorer le recueil des éléments du bilan préthérapeutique. 
  
  
  
• Comment avez-vous construit cette action d’EPP ?
  L’action d’EPP elle-même comporte plusieurs aspects : un audit, la création d’une base de données, des aide-mémoire, des réunions de concertation pluridisciplinaires (RCP).
  Premièrement l’audit. Nous avons fait une analyse rétrospective sur un peu plus d’un an (janvier 2005 à avril 2006) de 60 dossiers de patients pris en charge pour un CHC et nous avons recherché tous les éléments du bilan préthérapeutique : recueil des critères diagnostics de CHC et de cirrhose, détermination des index pronostiques permettant d’apprécier la sévérité d’une cirrhose éventuelle, l’extension du cancer et l’état général du patient. Les résultats de cet audit ont été analysés en groupe de travail et des actions d’amélioration ont été identifiées. Nous avons alors mis en place une base de données et, à partir de là, les inclusions des nouveaux dossiers ont permis des analyses prospectives. Celles-ci se sont déroulées au 15e et au 31e mois après la mise en place de la base.
  Cette base a été créée avec le Dr Hélène Agostini, qui a la double compétence en hépatologie et en expertise de gestion des données aux plans statistiques et informatiques. Il s’agit d’une  base de données conviviale et fiable, programmée sur Access, que nous avons installée sur tous les postes informatiques des praticiens amenés à prendre en charge les CHC. La base de données permet une standardisation de la prise en charge de la décision thérapeutique et du suivi. 
    
  
• Quels résultats avez-vous obtenus ?
  Nous avons observé une amélioration globale significative pour la majorité des critères identifiés : conformité des critères diagnostiques du CHC notamment chez les patients cirrhotiques, conformité des critères diagnostics d’extension extrahépatique, calcul des index pronostiques. La conformité des critères diagnostics du foie non tumoral chez les patients présumés non cirrhotiques sont en revanche moins bons, mais ne concernent qu’un nombre de cas limité. Un patient  présumé non cirrhotique doit avoir une biopsie qui confirme l’absence de cirrhose. Celle-ci n’a été réalisée qu’une fois sur deux. Le résultat le plus important pour nous repose dans le fait que l’action réalisée est pérenne, intégrée dans la pratique quotidienne, que l’outil est adapté aux nouvelles recommandations, que les examens, notamment les comptes rendus de radiologie et d’anatomo-pathologie sont désormais standardisés et que surtout les praticiens sont beaucoup plus sensibilisés aux problèmes posés par le CHC.
  
  
  Retour au sommaire