[ Références ]

> Dr Jean Brami
Direction de l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – HAS

Un changement culturel majeur dans la formation des futurs médecins
Depuis la publication du rapport de l’Institute of Medicine en 1999 « To Err is human : building a safer health system », un grand nombre de rapports, de travaux de recherche et d’articles ont été publiés dans le monde entier sur le thème de la sécurité des patients. Parmi les aspects étudiés, l’un concerne plus particulièrement la formation des médecins en matière de sécurité. Il apparaît en effet de plus en plus important que la culture de la sécurité soit enseignée très tôt dans le cursus pour que les médecins intègrent cette dimension leur vie durant.
Si l’on s’intéresse plus particulièrement aux étudiants en médecine en fin de scolarité qui prennent en charge des patients dans le cadre de l’hôpital ou du cabinet de ville sous la supervision d’un senior1, deux questions se posent concernant (1) la gravité et la fréquence des erreurs commises par eux et (2) l’enseignement qui leur est dispensé sur le thème de la sécurité.

1. Que sait-on des erreurs commises par ces étudiants et quelles conséquences ont-elles ?
Deux articles faisant état de travaux de recherches permettent de faire le point. Dans le premier2, un questionnaire a été envoyé à une population de 1 440 résidents et stagiaires de deux hôpitaux universitaires de Boston en leur demandant de signaler d’une manière confidentielle tous les événements indésirables, toutes les erreurs et tous les incidents qui auraient pu entraîner des conséquences pour les patients mais qui ont été stoppés avant (near miss). Les auteurs ont retenu 689 réponses sur les 821 questionnaires renvoyés. Les résultats montrent que les événements indésirables sont fréquents : 55 % des répondants ont signalé un événement indésirable survenu lors de leur dernière semaine de travail et plus des deux tiers de ces événements ont été jugés significativement graves. Surtout, près d’un quart de ces événements ont été en relation avec une erreur du jeune médecin.
La deuxième étude3 s’est intéressée à la supervision des étudiants par des seniors. Les auteurs ont analysé les bases de données de cinq assureurs de risque médical et les raisons et circonstances des plaintes mettant en cause les étudiants. Parmi 240 plaintes, il était possible de retrouver des erreurs de jugement dans 72 % des cas, un mauvais fonctionnement de la collaboration au sein de l’équipe dans 70 % des cas et une insuffisance de compétences dans 58 % des cas. Une supervision de mauvaise qualité était rapportée dans 54 % des cas.
Ces deux articles indiquent que les événements indésirables et en particulier ceux en rapport avec des erreurs, sont fréquents chez les étudiants prenant en charge des patients dans le cadre de leur formation de fin d’études et que la supervision réalisée par les seniors n’est pas toujours suffisante.

2. Comment la culture de la sécurité des soins est-elle enseignée et quelle place a cet enseignement dans le curriculum des études médicales ?
Là aussi, deux documents font le point sur cette question4. Le premier est issu de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)5. Il explique, entre autres, qu’un certain nombre de facteurs ont été des freins à l’introduction de l’enseignement de la sécurité-patient. Parmi ces facteurs, deux sont importants : l’insuffisance de connaissances des enseignants sur le thème et le fait que beaucoup de travaux sont issus de disciplines extérieures à la médecine (systèmes intelligents, méthodes d’amélioration de la qualité par exemple). Le document propose un enseignement « clef en main » comportant 11 thèmes relatifs à la sécurité et il indique quelle doit être la progression au cours du cursus universitaire. Des diapositives sont disponibles pour permettre à l’enseignant d’illustrer son propos.
Le deuxième6 est américain. Il rappelle l’évolution des idées concernant l’introduction de la culture de la sécurité du patient dans le curriculum des études médicales et surtout l’importance d’une introduction précoce de cette culture. C’est ainsi qu’il évoque les 6 compétences nécessaires définies en 1999 par le Conseil d’accréditation de la formation médicale (Accreditation Council for Graduate Medical Education – ACGME) pour la formation des résidents. Ensuite, les auteurs expliquent que la complexité des systèmes permettant le diagnostic et le traitement (bases traditionnelles de l’enseignement de la médecine) a considérablement majoré le risque d’introduire l’erreur dans la chaîne de prise en charge du patient. Il est maintenant devenu évident que tous les professionnels de santé doivent posséder des compétences spécifiques dans le domaine de la sécurité du patient.
Les auteurs ont voulu identifier les éléments clefs d’un enseignement idéal sur le thème de la sécurité des patients. Pour cela, ils ont mené des entretiens avec des directeurs de programmes médicaux, des experts en sécurité des patients et des experts en technologies de l’enseignement. Vingt et un sujets dans les domaines culturel, cognitif et technique ont été tirés de ces interviews. Dans le domaine culturel, les auteurs insistent sur l’importance de mettre en place des modules d’enseignements consacrés à la déclaration d’événements indésirables, à la reconnaissance de l’élément « fatigue » dans la survenue des erreurs, au facteur humain, à l’équipe et à la communication entre les membres de l’équipe, à l’apprentissage d‘une culture de la sécurité et de la transparence. Dans le domaine cognitif, toutes les personnes interviewées ont souhaité que les jeunes médecins apprennent à demander de l’aide aux seniors quand ils en ont besoin. Ils ont également insisté sur l’importance d’approfondir l’enseignement des gestes de base en réanimation. Ils ont souhaité que des thèmes comme le lavage des mains, les prescriptions verbales, les erreurs thérapeutiques, les réponses rapides de l’équipe en cas de besoin, figurent également dans les programmes. Enfin, dans le domaine technique, c’est l’apprentissage de la sécurité en ce qui concerne la pose des voies d’abord qui a été le plus souvent évoqué. 
À partir de ces interviews, les auteurs proposent un modèle d’enseignement reposant sur les trois composants habituels du « savoir », « savoir être » et « savoir faire » et qui prend en compte à part égale, d’une part l’enseignement traditionnel de la médecine et, d’autre part, un contenu spécifique consacré à la sécurité des patients.
L’Europe n’est pas à la traîne de ce mouvement. Le réseau européen pour la sécurité des patients (European Network for Patient Safety – EUNetPaS) dont la HAS pour la France est le coodinateur, est en train d’élaborer des lignes directrices sur ce sujet.

Ainsi, toutes les études convergent vers l’importance donnée à la formation des futurs médecins et personnels de santé en matière de sécurité du patient. Cette prise de conscience, partout dans le monde, que la culture de la sécurité des patients doit être acquise très tôt dans le cursus universitaire des professionnels de santé représente le changement culturel majeur annoncé en titre de cet article.

1. Aux USA, le terme habituellement utilisé pour désigner ces étudiants est « Graduate Medical Education – GME ». Si l’on se réfère au glossaire présenté sur le site de l’International Association For Medical Education (http://www.iime.org/glossary.htm),) ce terme correspond aux médecins qui ont terminé leurs études médicales et qui sont résidents dans des hôpitaux pour parfaire leurs connaissances. Dans beaucoup d’autres pays, ce terme correspond aux étudiants en spécialité.
2. Jagsi R, Kitch BT, Weinstein DF, Campbell, Hutter M, Weissman JS. Residents Report on Adverse Events and Their Causes. Arch Intern Med. 2005;165:2607-2613.
3. Singh H, Thomas EJ, Petersen LA, Studdert DM. Medical Errors Involving Trainees. A Study of Closed Malpractice Claims From 5 Insurers. Arch Intern Med. 2007;167(19):2030-0.
4. On aurait pu également présenter le document australien “Australian Patient Safety Education Framework » publié en 2005 et qui a beaucoup inspiré le guide de l’OMS. Voir à ce sujet l’article de Walton MM et al : Developing a national patient safety education framework for Australia. Quality & Safety in Health Care. 2006 ;15(6) :437-442.
5. World Alliance for Patient Safety. Who Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools. WHO (sans date) – Téléchargeable à : http://www.who.int/patientsafety/activities/technical/who_ps_curriculum.pdf (vérifié juillet 09).
6. Varkey P, Karlapudi S, Rose S, Swensen S. A Patient Safety Curriculum for Graduate Medical Education: Results From a Needs Assessment of Educators and Patient Safety Experts. Am J Med Qual. 2009;24(3):214-221.