Cirrhose Place des nouveaux tests non invasifs dans le diagnostic La cirrhose non compliquée étant le plus souvent asymptomatique, c’est la connaissance d’une consommation excessive et prolongée d’alcool, d’une infection chronique par les virus de l’hépatite B ou C, d’un syndrome métabolique, d’une hémochromatose génétique ou d’une hépatopathie auto-immune qui doit faire suspecter la maladie. Un bilan biologique sanguin est alors nécessaire ainsi qu’un avis spécialisé en hépato-gastro-entérologie. La confirmation du diagnostic impose de recourir à des examens spécifiques. En cas d’hépatite C chronique jamais traitée et sans comorbidité, la HAS recommande : • en première intention, un test non invasif tel que Fibroscan®, Fibrotest®, FibroMètre® ou Hépascore® ; • en deuxième intention, un second test non invasif et/ou une ponction-biopsie hépatique. En cas de co-infection VIH-VHC, le test non invasif Fibroscan® est recommandé en première intention, et une ponction-biopsie hépatique en deuxième intention. En dehors de ces deux situations, la ponction-biopsie hépatique reste la méthode diagnostique de référence. Pour en savoir plus, voir les recommandations professionnelles : « Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée ».
Gastro-entérologie Inhibiteurs de la pompe à protons : la prescription doit tenir compte du coût L’évaluation par la HAS des cinq inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) disponibles sur le marché français montre qu’il n’y a pas de différence d’efficacité et de tolérance entre eux. Les cinq molécules étudiées ont été l’ésoméprazole (Inexium®), le lansoprazole (Lanzor®, Ogast®, Ogastoro® et génériques), l’oméprazole (Mopral®, Zoltum® et génériques), le pantoprazole (Eupantol®, Inipomp® et génériques) et le rabéprazole (Pariet®). Leurs trois indications principales sont les suivantes : • le traitement du RGO et de l’oesophagite par RGO ; • la prévention et le traitement des lésions dues aux AINS chez les patients à risques ; • l’éradication d’Helicobacter pylori et le traitement des ulcères gastroduodénaux. Le coût de traitement par un générique de l’un des trois IPP génériqués (lansoprazole, oméprazole ou pantoprazole) est nettement inférieur à celui du traitement par l’une des molécules princeps non génériquées (esoméprazole, rabéprazole). Il est donc pertinent d’orienter la prescription plutôt vers les génériques puisque leur efficacité est la même. Par ailleurs, un nombre important de prescriptions d’IPP est injustifié en l’état actuel des connaissances, notamment dans la dyspepsie fonctionnelle (sauf si un RGO est associé) et dans la prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS utilisés dans le cadre d’affections aiguës chez des patients non à risques (moins de 65 ans, sans antécédent ulcéreux et n’étant traités ni par antiagrégant plaquettaire, ni par anticoagulant, ni par corticoïde). Pour en savoir plus, voir les recommandations de bon usage du médicament : « Les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte ».
Imagerie La place de la radio standard du bassin dépend de la sévérité du traumatisme En cas de traumatisme non sévère du bassin (par exemple, suite à une chute de sa propre hauteur), la réalisation d’examens radiologiques dépend de l’examen clinique. En présence de signes cliniques évocateurs, la radio du bassin de face suffit dans la majorité des cas à poser un diagnostic. À défaut, des incidences complémentaires, voire la réalisation d’une tomodensitométrie (TDM) peuvent être secondairement pratiquées. En cas de traumatisme sévère fermé, l’examen de première intention sera la triade d’imagerie radio du thorax/échographie abdominale/radiographie du bassin ou, alternativement, la TDM corps entier avec injection, en fonction notamment de la stabilité hémodynamique du patient. La radio du bassin de face reste indiquée dans le cadre du suivi à distance d’un traumatisme pelvien. Très prochainement sur le site de la HAS vous trouverez, les recommandations et les fiches de bon usage des technologies médicales : « Place de la radio standard en cas de traumatisme non sévère du bassin » et « Place de l’imagerie en cas de traumatisme sévère fermé ».
Maladies rares Aplasie médullaire : la HAS propose un protocole national de diagnostic et de soins L’aplasie médullaire – insuffisance médullaire quantitative secondaire à la disparition complète ou partielle du tissu hématopoïétique sans prolifération cellulaire anormale – est une maladie rare affectant une personne sur 250 000. Sa gravité est variable : les formes modérées ne nécessitent qu’une simple surveillance, alors que les formes sévères (2/3 des cas) peuvent comporter des infections graves et des hémorragies importantes mettant en jeu le pronostic vital, notamment lors des premiers mois de la maladie. En outre, une leucémie aiguë ou une myélodysplasie peuvent survenir au cours de l’évolution d’une aplasie médullaire. La HAS a récemment publié un protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) afin d’expliciter la prise en charge optimale actuelle et le parcours de soins d’un patient atteint d’aplasie médullaire. Parmi les principaux points à retenir : • le diagnostic de certitude passe par la biopsie ostéomédullaire ; • le traitement symptomatique comporte la prise en charge des complications infectieuses (par antibiotiques) et hémorragiques (par transfusions) ; • la greffe de cellules souches hématopoïétiques est le seul traitement des formes constitutionnelles. Elle est efficace dans 70 à 80 % des cas d’aplasies médullaires acquises sévères ; • en l’absence de donneur HLA-compatible dans la fratrie, le traitement par sérum antilymphocytaire et ciclosporine est efficace chez 50 à 60 % des malades, stabilisés ou variablement améliorés. Chez eux, il permet d’atteindre un taux de survie de 80 % à cinq ans. En complément, la HAS propose une liste des actes et prestations nécessités par le traitement des aplasies médullaires. Pour en savoir plus, voir le PNDS et la liste des actes et prestations « ALD n° 2 – Aplasies médullaires ».
Pédiatrie La prise en charge de l’asthme du nourrisson La HAS a publié des recommandations concernant le diagnostic, la prise en charge et le suivi de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois, en dehors des épisodes aigus. L’objectif est à la fois d’affiner le diagnostic et d’harmoniser les stratégies thérapeutiques. La HAS rappelle ainsi que le diagnostic d’asthme chez le nourrisson est clinique. Il est défini par la répétition, au moins trois fois depuis la naissance, d’épisodes dyspnéiques avec râles sibilants à l’auscultation. Par ailleurs, il convient d’évaluer la sévérité de l’asthme et d’en rechercher les facteurs déclenchants ou aggravants associés. Enfin, la prise en charge est triple : elle repose à la fois sur le traitement médicamenteux, le contrôle des facteurs aggravants dans l’environnement et l’éducation thérapeutique. Pour en savoir plus, voir les recommandations professionnelles : « Asthme de l’enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus ».
Réparation abdominale Réfection de paroi : préférer les implants recommandés La HAS a réévalué les indications et les caractéristiques techniques des implants de réfection de paroi actuellement pris en charge par l’Assurance maladie. Les principales indications étudiées ont concerné la chirurgie pariétale : hernie inguinale et hernie crurale, éventration, hernie de la paroi abdominale antérolatérale, hernie ombilicale et éviscération. L’évaluation a été étendue à des indications plus rares : prolapsus rectal, hernie hiatale et indications de chirurgie pédiatrique (hernie de coupole diaphragmatique, laparoschisis, omphalocèle…). Trois grandes catégories d’implants sont recommandées : les implants plans, les implants préformés en trois dimensions et les implants bifaces. Bien que les coûts de ces implants aient été intégrés aux forfaits d’hospitalisation des groupes homogènes de séjour (GHS), la HAS recommande d’utiliser les implants qui ont fait l’objet d’une évaluation favorable afin d’optimiser la qualité des soins. Pour en savoir plus, voir le rapport : « Évaluation des implants de réfection de paroi, de suspension et d’enveloppement en chirurgie digestive et dans les indications spécifiques à la chirurgie pédiatrique».
Thrombo-embolies Xarelto® (rivaroxaban), anticoagulant oral : progrès thérapeutique mineur par rapport à l’énoxaparine dans la prévention des thromboses veineuses après prothèse totale de hanche ou de genou Xarelto® est un anticoagulant actif par voie orale qui inhibe directement le facteur Xa. Il est indiqué dans la prévention des événements thromboemboliques veineux (ETEV) chez les patients adultes bénéficiant d’une pose programmée de prothèse totale de hanche ou de genou. Xarelto® apporte, par rapport à l’énoxaparine par voie SC (Lovenox®), un bénéfice clinique qui provient essentiellement de la réduction des incidences des ETEV asymptomatiques. Ce bénéfice est modeste. Il n’y a pas d’augmentation du risque hémorragique par rapport à l’énoxaparine. Xarelto® doit être utilisé avec prudence en cas d’insuffisance rénale sévère et est contre-indiqué en cas de clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/min. Un ajustement posologique n’est pas préconisé chez les patients de plus de 65 ans, obèses (ou de petit poids) et/ou ayant une insuffisance rénale légère ou modérée. Cependant, les données cliniques sont limitées chez ces patients. Pour en savoir plus, voir la synthèse d’avis sur ce médicament.
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