Karine Petitprez
Chef de projet – Service des bonnes pratiques professionnelles – HAS Qu’est-ce qu’une cirrhose non compliquée ?
La cirrhose non compliquée est une phase de l’évolution de la maladie pendant laquelle les patients sont généralement asymptomatiques ou peu symptomatiques alors que l’architecture du foie est progressivement détruite par une fibrose mutilante. Sans une surveillance attentive de ces patients, différentes complications cliniques peuvent survenir et mettre en jeu leur espérance de vie (principalement une ascite, une infection bactérienne, une hémorragie digestive, un carcinome hépatocellulaire).
Quelles sont les nouveautés en matière de diagnostic de la cirrhose non compliquée ?
Les tests diagnostiques de la cirrhose non compliquée constituent un domaine en constante évolution, et les nouvelles données concernent les tests non invasifs. C’est pourquoi nous avons mis à jour nos recommandations de 2007. En effet, quatre méthodes diagnostiques ont été mises au point ces dernières années, dont trois en France : le Fibrotest®, le Fibromètre® et l’Hépascore d’une part, qui sont des scores composites combinant plusieurs paramètres biologiques, et l’élastométrie impulsionnelle ultrasonore, ou Fibroscan®, d’autre part, qui est une technique permettant de mesurer le coefficient d’élasticité du foie. Ces outils permettent de confirmer le diagnostic de cirrhose non compliquée de façon non invasive, contrairement à la ponction-biopsie hépatique. En 2008, le Fibromètre® et l’Hépascore ont été validés chez les patients atteints d’hépatite chronique C, jamais traitée sans facteur de comorbidité. De même, le Fibroscan® a été validé dans une nouvelle indication, à savoir chez les patients infectés à la fois par le VIH et le VHC.
En pratique, quelles sont désormais les indications de ces tests dans le diagnostic de cirrhose non compliquée ?
Les tests non invasifs ont des indications bien définies en dehors desquelles la ponction-biopsie hépatique demeure l’examen de première intention.
Chez les patients atteints d’hépatite chronique C, jamais traitée et sans facteur de comorbidité, la réalisation d’un des tests non invasifs est indiquée en première intention : Fibroscan®, Fibrotest®, Fibromètre® ou Hépascore.
En deuxième intention, on peut faire un second test non invasif en association ou non à la réalisation d’une ponction-biopsie hépatique.
Chez les patients co-infectés par le VIH et le VHC, le Fibroscan® est indiqué en première intention, et la ponction-biopsie hépatique sera réalisée en deuxième intention.
Pour toutes les autres étiologies (alcoolisme, etc.), la ponction-biopsie hépatique demeure l’examen de référence, notamment chez les patients porteurs du virus de l’hépatite B (VHB).
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infographie : Fabrice Mathé  Les tests diagnostiques non invasifs de la cirrhose non compliquée représentent une vraie révolution chez les patients atteints d’hépatite chronique C jamais traitée sans facteur de comorbidité. Quel est le rôle du médecin traitant ?
Le rôle du médecin traitant est essentiel dans le diagnostic de cirrhose non compliquée. À ce stade, les patients sont souvent asymptomatiques ou peu symptomatiques. Et le médecin traitant est le mieux placé pour repérer les signes évocateurs de cirrhose dans une population cible, présentant, par exemple, une consommation excessive et prolongée d’alcool, une infection chronique par le VHC ou le VHB, un syndrome métabolique, etc.
Cliniquement, il doit rechercher un foie dur, des angiomes stellaires et/ou une splénomégalie. Il doit faire pratiquer un bilan biologique (infographie) et rechercher, entre autres, une thrombopénie et/ou une diminution du taux de prothrombine avant d’adresser le patient en consultation spécialisée pour la réalisation des tests non invasifs et/ou de la ponction-biopsie hépatique.
Une fois le diagnostic établi, le médecin traitant peut se charger du suivi. La HAS a d’ailleurs publié des recommandations relatives à ce suivi, dont l’objectif est de diminuer la morbi-mortalité associée à la cirrhose, par un bilan régulier et par la prévention primaire des complications (risque d’hémorragies digestives, infections bactériennes, etc.) quelle que soit la cause de l’atteinte hépatique.
Les méthodes non invasives sont-elles utiles au suivi du patient ?
Même si les tests non invasifs sont relativement accessibles et plus simples à réaliser qu’une ponction-biopsie hépatique, les données concernant leur utilisation dans le cadre du suivi du patient restent parcellaires. Les indications actuelles de ces nouveaux tests restent à visée diagnostique.
Pour le suivi des patients, nos recommandations rappellent que le bilan initial de suivi se compose d’examens biologiques (infographie), et d’examens morphologiques comme l’échographie abdominale couplée au Doppler (effectuée par un opérateur expérimenté) et l’endoscopie oeso-gastro-duodénale.
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Pour en savoir plus, retrouvez les recommandations et les guides ALD, ci-dessous sur www.has-sante.fr :
• « Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée », recommandations professionnelles, décembre 2008.
• « Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée et prévention primaire des complications », recommandations professionnelles, septembre 2007.
• « Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose », recommandations professionnelles septembre 2007.
• « La prise en charge de votre cirrhose », guide ALD patient, janvier 2009.
• « Cirrhoses », guide ALD médecin, septembre 2008.
• « Cirrhoses », liste des actes et prestations ALD, septembre 2008.
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