Cardiologie
Place de l’ézétimibe dans le traitement hypocholestérolémiant
Ezetrol® (ézétimibe) est un inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol indiqué, seul ou en association à une statine, en cas d’hypercholestérolémie primaire.
L’ézétimibe n’a pas démontré d’efficacité sur la réduction de la morbi-mortalité cardio-vasculaire. Il représente un progrès mineur dans la stratégie thérapeutique :
• en association à une statine, chez les patients avec une hypercholestérolémie primaire non contrôlée par une statine seule ;
• en monothérapie, chez les patients avec une hypercholestérolémie primaire, lorsqu’une statine est contre-indiquée ou mal tolérée.
Par ailleurs, il représente un progrès thérapeutique modéré par rapport à la colestyramine dans l’hypercholestérolémie familiale homozygote et un progrès thérapeutique important dans la sitostérolémie homozygote (trouble héréditaire du stockage des lipides).
Inegy® est une association fixe de 10 mg d’ézétimibe et de 20 ou 40 mg de simvastatine. Inegy® n’a pas non plus fait la démonstration de son efficacité sur la réduction de la morbimortalité cardio-vasculaire et n’a pas démontré d’avantage clinique par rapport à la prise séparée de ses deux composants.
Pour en savoir plus, voir les synthèses d’avis Ezetrol® et Inegy®.
Un guide ALD sur les troubles du rythme ventriculaire graves chroniques
Un guide médecin vient d’être publié sur les troubles du rythme ventriculaire graves chroniques qui comportent la tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire et les extrasystoles ventriculaires définies comme non bénignes dans le guide. Celui-ci, destiné au médecin traitant et au cardiologue de ville, détaille le bilan clinique et les examens à pratiquer, incluant toujours ECG et échocardiographie. L’éducation thérapeutique, notamment en cas d’implantation de défibrillateur automatique implantable (DAI), est particulièrement développée en ce qui concerne : la conduite à tenir en cas de thérapie administrée par le DAI (choc), la conduite automobile, le sport, les conditions de vie courante.
Les traitements envisageables (DAI, traitements médicamenteux ou interventionnel) sont discutés avec une équipe cardiologique expérimentée en rythmologie, seule habilitée à poser des DAI et à en assurer le suivi.
Pour en savoir plus, voir le guide ALD n° 5 « Troubles du rythme ventriculaire graves chroniques ».
Chirurgie vasculaire
Élargissement des indications des endoprothèses aortiques abdominales
L’incidence de l’anévrisme de l’aorte abdominale est en augmentation, touchant jusqu’à 6 % des plus de 65 ans. Le risque de rupture est de 7 pour 100 000 et le traitement par chirurgie ou par endoprothèse aortique abdominale (EPA) a pour but d’éviter cette complication grave.
Parmi les anévrismes asymptomatiques de l’aorte abdominale sous-rénale, seuls ceux dont le plus grand diamètre est supérieur à 5 cm ou a augmenté de 1 cm en un an peuvent être traités, quelle que soit la technique adoptée. Un anévrisme de l’aorte abdominale symptomatique ou compliqué est traité quelle que soit sa taille. Les indications des EPA étaient jusqu’à présent restreintes aux malades à haut risque chirurgical. Une réévaluation de 2009 par la HAS a permis de lever cette restriction et de proposer un élargissement des indications aux patients à risque chirurgical normal si les critères anatomiques sont favorables. Un suivi clinique des patients implantés reste nécessaire.
Pour en savoir plus, voir l'étude d'évaluation des technologies de santé « Évaluation des endoprothèses aortiques abdominales utilisées pour le traitement des anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale ».
Maladie tropicale
Le diagnostic précoce de la dengue
La dengue est une arbovirose transmise par les moustiques du genre Aedes. Les formes les plus graves peuvent entraîner le décès du patient, notamment dans la phase précoce de la maladie (du 1er au 5e jour après l’apparition des signes cliniques).
L’antigène NS1 est une protéine du virus de la dengue qui peut être détectée dans le sérum des patients durant cette phase précoce. Pour cela, les praticiens disposent de deux méthodes : les techniques immunoenzymatique (Elisa) et immunochromatographique (ICT). Quelle que soit la technique employée, un résultat positif confirme le diagnostic (très bonne spécificité). Il conduit à mettre en oeuvre une prise en charge médicale adaptée et à prendre immédiatement des mesures sanitaires.
En revanche, en raison de la variabilité de la sensibilité, le risque de faux négatif n’est pas négligeable. Un résultat négatif doit donc conduire à la poursuite de la stratégie diagnostique de la dengue par :
• la recherche de l’ARN viral par RT-PCR jusqu’au 7e jour ;
• la recherche des anticorps antidengue après le 5e jour d’apparition des signes cliniques.
La HAS a émis un avis favorable sur l’admission au remboursement des deux techniques de détection de l’antigène NS1.
Pour en savoir plus, voir l'étude d'évaluation des technologies de santé « Diagnostic précoce de la dengue ».
Sida
Dépistage de l’infection par le VIH
En France, le nombre de personnes infectées par le VIH et ignorant leur séropositivité est estimé à près de 40 000. Devant la persistance d’un retard au dépistage affectant de façon plus particulière certains groupes de population ne se considérant pas comme « à risque », et parce que l’épidémie d’infection par le VIH continue d’atteindre plus particulièrement certains groupes de la population et certaines régions, une stratégie de dépistage en deux volets est recommandée par la HAS. L’un répond à l’objectif d’améliorer la détection précoce de l’infection par le VIH et de réduire le retard au dépistage. Il s’agit de proposer le test de dépistage du VIH à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70 ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière. Les résultats de ce dépistage seront évalués à l’issue d’une période de cinq ans. L’autre volet tient compte de la persistance de groupes de population plus particulièrement affectés. Il s’agit de proposer de façon ciblée et régulière le test de dépistage à certaines populations (personnes ayant eu plus d’un partenaire au cours des 12 derniers mois, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, usagers de drogues injectables, personnes originaires d’une zone de haute prévalence, personnes dont les partenaires sont porteurs du VIH…) et dans certaines circonstances (diagnostic d’une autre infection sexuellement transmissible...).
Par ailleurs, la HAS considère que le recours volontaire au dépistage doit être encouragé et facilité. Cette démarche volontaire doit ainsi demeurer un des piliers du dispositif, reposant notamment sur les médecins généralistes, les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) et les Centres d’information de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles (Ciddist).
Enfin, la HAS recommande que la proposition de dépistage en population générale s’accompagne d’une information personnalisée et adaptée afin d’obtenir un consentement éclairé et d’une appréciation de la capacité de la personne à recevoir le résultat du test.
Pour en savoir plus, voir les recommandations en santé publique : « Dépistage de l’infection par le VIH en France : stratégies et dispositif de dépistage ».
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