EPP infos n° 41
Prendre en charge l’hémorragie du post-partum
Estelle Pasquier (qualiticienne), Marie-Ange Grout (sage-femme, cadre supérieur) et Samuel Leroy (chef du service d’anesthésie-réanimation) – Centre hospitalier du Belvédère
• Vous avez réalisé une EPP sur la prévention, le dépistage et la prise en charge de l’hémorragie du post-partum (HPP) immédiat. Pouvez-vous définir ce terme et quel est le risque de cette complication ?
Selon les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) de 2004, l’HPP se définit par une perte sanguine issue du tractus génital de plus de 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. Il s’agit d’un problème fréquent en obstétrique (l’HPP concerne environ 5 % des naissances) mais, à partir d’un volume de 500 ml, une prise en charge active doit être déclenchée. L’hémorragie maternelle représente un enjeu majeur en obstétrique puisqu’il s’agit de la première cause de mortalité maternelle (7/100 000 accouchements) et toutes les analyses des causes montrent que dans près de trois quarts des cas (73,3 %), ces décès auraient pu être évités (rapport 2006 du Comité national d’experts sur la mortalité maternelle). Il est possible d’agir en identifiant les patientes à risque, en dépistant l’hémorragie et en la prenant en charge de manière adéquate.
• Quelles sont les actions que vous avez menées ?
En 1999, sensibilisés par des articles scientifiques et à l’initiative des sages-femmes des salles de naissance, nous avons réalisé un audit de pratique. À l’époque, il n’existait pas de recommandations et nous avons construit nos grilles à partir des traités d’obstétrique. Cet audit a permis de faire un état des lieux des pratiques sur une population de femmes ayant présenté une hémorragie de plus de 500 ml avec un retentissement clinique. Nous avons refait cet audit en 2002 pour mesurer l’impact des mesures prises à la suite du premier audit. Par exemple, une action importante avait été pointée, l’injection d’ocytocine systématique après l’accouchement. En 1999, cette injection était réalisée dans 50 % des cas ; en 2002, le pourcentage atteint était de 70 %.
À la suite des recommandations de 2004 et dans le cadre de la certification, nous avons mené un troisième audit sur ce thème, dans l’objectif d’améliorer le dépistage de l’hémorragie, sa prise en charge ainsi que le processus transfusionnel. Nous sommes partis des 30 dossiers des patientes transfusées sur une période de 22 mois. Nous avons utilisé les grilles d’audit clinique ciblé de la HAS (prévention de l’hémorragie et prise en charge) ainsi qu’une grille supplémentaire sur la prise en charge de l’hémorragie qui s’aggrave.
• Quels sont les principaux résultats de cet audit ?
Il y a beaucoup de points sur lesquels la prise en charge est bonne mais ce qui nous semble important c’est d’avoir repéré des insuffisances, notamment en matière de traçabilité des gestes réalisés. Par exemple, l’heure du diagnostic d’HPP n’est notée que dans 25 dossiers sur 30. Dans 8 dossiers, l’heure d’appel des différents intervenants n’est pas indiquée. Par ailleurs, pour 13 patientes, la trace de l’appel pour prévenir la structure transfusionnelle n’est pas retrouvée (culots prêts). Enfin, dans 9 dossiers, la traçabilité de la surveillance des 2 heures du post-partum immédiat n’était pas complète.
• Quels sont les apports de cet audit ?
Comme toujours dans ce type de travail collectif, la discussion pluridisciplinaire a permis de prendre du recul, de pointer les insuffisances et de sensibiliser tout le personnel du Centre hospitalier. Nous avons aussi, inspirés par les valises à thème du SMUR, mis en place une « valise hémorragies » qui comporte une sonde vésicale, des antibiotiques adaptés à la révision utérine, des flacons de prélèvements sanguins avec des formulaires préremplis, du matériel divers et des protocoles de prise en charge ainsi qu’un annuaire des correspondants internes et externes. Enfin, la revue systématique des dossiers comportant une HPP a été mise en place lors d’une RMM hebdomadaire.
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