Dans le numéro d’octobre 2009 du New England Journal, la notion de « Failure to rescue » (littéralement « échec à sauver » ou « défaut de sauvetage ») est évoquée. Failure to rescue (FTR) est un terme connu en chirurgie depuis qu’un médecin américain, Jeffrey H. Silber, l’a utilisé pour la première fois en 1992. Dans l’article princeps1, J.H. Silber s’est demandé si les facteurs prédictifs de mortalité survenant au cours de deux interventions chirurgicales (cholécystectomie et prostatectomie transuréthrale) sont les mêmes que ceux qui prédisent la survenue de complications et/ou de morts en postopératoire.
Pour répondre à cette question, il procède à trois mesures : le taux de mortalité (nombre de morts/nombre de patients), le taux de complications (nombre de patients qui ont développé une complication/nombre total de patients) et le taux de ce qu’il appelle des échecs (nombre de morts en rapport avec une complication/nombre total de patients qui ont présenté une complication). La conclusion de son article est que le taux de mortalité est lié à la fois aux caractéristiques du patient et à la qualité de l’hôpital, que le taux de complications est associé aux caractéristiques des patients, mais que le défaut de sauvetage est principalement associé aux caractéristiques de l'hôpital.
En somme, comptabiliser les décès évités à la suite d’une complication chirurgicale représente un meilleur critère de la qualité de l’hôpital que le taux brut de mortalité.
L’article récent2 du NEJM confirme ces faits.
Les auteurs utilisent la base nationale américaine (National Surgical Quality Improvement Program) mise en place par le Collège de chirurgie (American College of Surgeons) qui étudie d’une manière prospective, avec un contrôle par les pairs, des données envoyées par les hôpitaux inscrits dans le programme (186 centres participants). Ces données sont basées sur 136 variables, comprenant également les facteurs de risque préopératoire et peropératoire, la mortalité postopératoire et la morbidité des patients subissant une intervention chirurgicale majeure, tant dans le milieu hospitalier qu’ambulatoire.
Dans un premier temps, les auteurs identifient 84 730 patients opérés en milieu hospitalier entre 2005 et 2007 et pour lesquels les taux de décès sont supérieurs à 1 %. (23 % des opérés de la base mais 68 % des décès). Ils classent ensuite les établissements en 5 groupes en fonction du taux de mortalité global enregistré par chacun d’entre eux (risque ajusté variant de 3,5 à 6,9) et ils constatent que les taux de survenue de complications sont comparables d’un établissement à l’autre. Ils mesurent ensuite le taux de complications et le taux de décès après survenue de ces complications. Les hôpitaux qui présentent les taux de mortalité les plus élevés ont des taux identiques de complications par rapport aux autres établissements mais un taux plus élevé de mortalité après complications.
Cette étude suggère en conclusion que la mortalité après intervention chirurgicale n’est pas en rapport avec le taux de complications mais avec la manière de gérer les complications graves. On rappellera à ce propos que l'objectif des revues de mortalité-morbidité est justement de se préoccuper de la qualité du management des complications démontrant ainsi de manière indirecte le bien-fondé de cette démarche.
1. Silber JH, Williams SV, Krakauer H, Schwartz JS. Hospital and patient characteristics associated with death after surgery: a study of adverse occurrence and failure to rescue. Med Care 1992;30:615-29.
2. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med 2009; 361:1368-75.
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