• En tant que responsable certification de votre établissement, vous avez mis en place un recueil d’indicateurs. Pouvez-vous nous en parler ?
Médipôle Garonne, à Toulouse, est un établissement médico-chirurgical, à orientation orthopédique. Nous avons débuté en 2007 un recueil d’indicateurs sur le thème de la tenue du dossier du patient, la traçabilité de l’évaluation de la douleur, le délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation, la traçabilité du dépistage des troubles nutritionnels et la tenue du dossier anesthésique. Le résultat du premier recueil a montré qu’il existait un fort potentiel d’amélioration. Par exemple, le critère 8 (Prescriptions médicamenteuses établies le jour de la sortie) n’était réalisé que dans 12,5 % des cas. La non conformité la plus fréquente était l’absence de trace de traitement de sortie (impossibilité de retrouver le duplicata de l’ordonnance ou toute autre trace dans le dossier). Quand ce duplicata existait, il manquait une indication importante comme le nom du patient ou celui du prescripteur, la date ou la durée de la prescription, ou encore la posologie du médicament. Des résultats similaires ont été obtenus pour la prescription médicamenteuse à l’entrée et durant l’hospitalisation.
• Comment ont réagi les professionnels qui avaient participé au recueil des indicateurs à l’annonce des résultats ?
Les professionnels qui avaient participé au recueil ont estimé que les résultats étaient en rapport avec des exigences trop élevées et difficiles à satisfaire. La simple incantation sur la nécessité de prescrire un traitement à l’entrée ou à la sortie et d’en garder la trace, conformément aux exigences, n’a pas suffi puisque, un an après, un deuxième tour confirmait l’absence d’amélioration significative.
Notre participation au groupe de « pilotage de la qualité par les indicateurs » mis en place par Etienne Minvielle et son équipe dans le cadre du projet Compaqh nous a permis d’approfondir notre réflexion. Le groupe de travail a ainsi mis au point une « grille de situation » dans laquelle cinq dimensions du management de la qualité sont identifiées : management individuel, choix d’un système d’information adapté, management intraservice, dimension culturelle et management interservices.
• Vous avez donc analysé la situation de votre établissement à la lumière de cette grille ?
Oui. Ainsi, nous avons réalisé que notre première approche correspondait au management individuel. La seule exhortation des professionnels à prescrire conformément à la réglementation actuelle s’est révélée insuffisante. En ce qui concerne la deuxième dimension, le choix d’un système d’information adapté, nous avons fait le constat qu’un support papier ne convenait pas et notre établissement a lancé un programme d’informatisation ambitieux, en particulier en ce qui concerne la prescription médicamenteuse. Dans chaque service (management intraservice), les chirurgiens et anesthésistes ont défini le médecin qui doit prescrire le traitement à l’entrée et à la sortie du patient (chirurgien ou anesthésiste). Parallèlement, l’informatisation a permis d’intégrer dans l’équipe un nouvel acteur, le pharmacien. Celui-ci a pu faire l’analyse des ordonnances et a sensibilisé les médecins à prescrire conformément aux règles en vigueur afin que les infirmières puissent administrer le bon médicament à la bonne posologie. Une autre dimension importante de ce management de la qualité, la culture de la qualité, a été privilégiée. Nous avons ainsi fait prendre conscience aux professionnels que l’erreur médicamenteuse est une des premières causes de morbi-mortalité. Enfin (management interservices), les anesthésistes ont indiqué qu’il est difficile pour eux de rédiger une prescription médicamenteuse à l’entrée quand l’ordonnance habituelle du patient n’est pas disponible. Des mesures ont alors été prises pour y remédier.
Tout ce travail a été gratifiant puisque le troisième recueil effectué en 2009 a montré cette fois des améliorations significatives de la prescription médicamenteuse tant durant l’hospitalisation qu’à la sortie du patient.
• Quelle est la suite de ce travail ?
Nous avons approfondi l’analyse pharmaceutique. Nous avons ainsi identifié les médicaments les plus prescrits ainsi que ceux qui peuvent réagir avec les anti-inflammatoires (60 % des patients hospitalisés en reçoivent pour le traitement de la douleur postopératoire). Quand des dysfonctionnements apparaissent, le pharmacien a un entretien individuel avec le prescripteur et des solutions individuelles ou collectives sont recherchées.
• Comment les professionnels perçoivent ce suivi de leurs prescriptions par des indicateurs ?
Je crois que la culture de l’indicateur commence à entrer dans les mœurs. Les professionnels comprennent que les indicateurs permettent des comparaisons intra ou interétablissements, l’analyse de dysfonctionnements, et, in fine, l’amélioration de la qualité et de la sécurité. En outre, l’évolution nationale ou internationale se fait dans ce sens. La pression exercée sur les établissements par le contrat Bon usage des soins ou par la publication des performances de l’établissement dans la plate-forme Platines est également un stimulant puissant.
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