Aux côtés d’autres grands acteurs, la HAS se mobilise pour que la sécurité des soins progresse en France. Elle s’attache à mener des actions à plusieurs niveaux dans ce domaine, en interne comme aux niveaux national et international.
Revue non exhaustive des moyens mis au service d’une politique globale au bénéfice des patients.
« En matière de sécurité des soins, le pouvoir régalien est celui de l’État. Il lui revient d’édicter les normes applicables et d’engager les procédures de contrôle et de vérification qui y sont attachées », précise Raymond Le Moign, directeur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS. Quant à la HAS, ses missions s’exercent auprès de trois cibles différentes. Elle a un rôle d’avis et de conseil auprès des pouvoirs publics. Elle met ensuite à la disposition des professionnels et des établissements de santé des outils et déploie des procédures qui leur permettent d’améliorer la sécurité de leurs pratiques. Enfin, il lui revient de faciliter l’accès des patients à des informations lisibles et compréhensibles qui leur permettent de juger de l’engagement des professionnels et des établissements dans une dynamique d’amélioration de la sécurité des soins.
Se donner les moyens de l’efficacité
Ces missions s’articulent autour d’un maître mot : la cohérence. « Elle se décline tout d’abord par l’analyse permanente des données nationales, qui nous aide à déterminer où se situent les risques », signale le Pr René Amalberti, chargé de mission pour la sécurité des soins auprès de la HAS. La deuxième étape consiste à comprendre pourquoi le risque est apparu dans tel ou tel domaine. La troisième étape porte quant à elle sur la mise en oeuvre d’actions de correction, à travers un large panel d’outils d’accompagnement : depuis les recommandations de bonnes pratiques de la HAS jusqu’aux plans d’aide individuels pour chaque établissement (par exemple la certification des établissements de santé).
Conduire une politique de sécurité cohérente exige aussi d’avoir une vision systémique. « Il est primordial d’harmoniser l’action des différentes agences nationales qui s’occupent de sécurité », insiste le Pr Amalberti. Par ailleurs, il est aujourd’hui impossible de faire de la sécurité des soins seul, au niveau international. Le futur passe de plus en plus par une politique européenne harmonisée. De plus, un dernier prérequis à l’efficacité consiste à cibler un exercice réaliste. « Cela requiert un énorme travail d’arbitrage entre les différentes recommandations, mais aussi d’équilibre entre l’émission des recommandations et le fait que les professionnels de santé y adhèrent », explique le Pr Amalberti. L’enjeu est de parvenir à une politique cohérente, qui préserve un exercice professionnel agréable en même temps que le plus sûr possible pour le patient. « La politique de sécurité des soins est aujourd’hui centrée sur le patient. Notre objectif est de rendre le système raisonnablement sûr tout en préservant ses autres avantages ». La cible n’est pas l’évitement absolu du risque, mais son contrôle optimal. Ce compromis ne saurait épargner la médecine ambulatoire. « Ce chantier débutant est vraiment nouveau car les apprentissages réalisés à l’hôpital sont très peu transférables aux soins primaires », prévient le Pr Amalberi.
De la certification à la check-list
Pour les établissements de santé, la cohérence des actions de la HAS s’illustre dans la procédure, obligatoire, de certification. À travers elle, la HAS promeut des exigences liées à la sécurité des soins. De façon emblématique, le nouveau manuel de certification V2010 énonce clairement que l’établissement doit se doter d’une vraie politique en la matière et la décliner en un programme d’actions. Il précise aussi qu’il faut travailler sur la culture de sécurité des soins, qui renvoie à l’idée d’une intégration à la pratique de tous les jours. Enfin, sur le plan des secteurs particulièrement signalés, le manuel insiste sur la gestion du médicament, celle du risque infectieux et celle des risques au bloc opératoire. Sur ce dernier point, il existe une nouveauté : l’obligation faite à tous les services de chirurgie et d’anesthésie d’utiliser la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » depuis le 1er janvier dernier. « C’est un outil élaboré par la HAS en association avec les différentes disciplines et métiers du bloc opératoire », souligne le Dr Philippe Cabarrot, conseiller à la direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de la HAS. Il a été conçu à partir de la check-list produite par l’Organisation mondiale de la santé, dont une étude internationale a démontré l’efficacité. La nécessité de l’adopter a tout d’une évidence en France, où il surviendrait chaque année entre 60 000 et 95 000 événements indésirables graves en phase péri-opératoire, dont près de la moitié seraient évitables. « La check-list permet une vérification croisée de dix critères essentiels et un partage des informations importantes au sein de l’équipe », résume le Dr Cabarrot. Elle comporte dix items à vérifier, à haute voix, avant l’induction anesthésique, avant le début de l’intervention chirurgicale et après (identité du patient, type d’intervention, côté…). « Nous envisageons de proposer son utilisation dans les autres secteurs interventionnels par exemple, lors des actes de radiologie interventionnelle ou des endooscopies digestives », ajoute-t-il.
À l’échelle d’une équipe ou d’une spécialité
Étendre des outils efficaces à d’autres secteurs où ils peuvent être utiles vaut aussi pour les revues de morbidité et de mortalité (RMM). La HAS s’apprête à faire paraître une brochure dédiée aux RMM en médecine générale, après avoir publié en juin dernier un Guide méthodologique à destination des établissements. « Ce guide prône en effet une organisation des RMM adaptée et intégrée au quotidien des professionnels de santé », rappelle le Dr Bruno Bally, adjoint au chef du service évaluation et amélioration des pratiques de la HAS. En effet, quel que soit le secteur d’activité, une RMM introduit un espace de discussion en équipe de cas de morbidité (complications) et de mortalité, mais aussi, et c’est une nouveauté du guide, de morbi-mortalité potentielle, autrement dit d’événements qui auraient pu causer un dommage au patient. Ces cas sont analysés rétrospectivement selon une méthode systémique1.
L’objectif est de comprendre ce qui s’est passé, et non de rechercher une culpabilité. Cette analyse est ensuite suivie de la mise en oeuvre d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. « Nous avons également souhaité qu’en établissement de santé les bilans d’activité des RMM puissent être transmis à la cellule de gestion des risques de l’établissement, à sa commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, et aux collèges nationaux de bonnes pratiques », annonce le Dr Bally.
Les RMM pourraient ainsi jouer un rôle important dans la structuration d’une interface stratégique entre des démarches transversales et locales de gestion des risques et des démarches nationales de spécialité initiées par les collèges professionnels de bonnes pratiques.
Dernier atout, la pratique des RMM évite des redondances chronophages, car participer à une RMM, c’est également participer à une démarche qui est intégrée aux trois dispositifs qualité existants : le nouveau développement professionnel continu (DPC), qui intègre l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), la certification des établissements (dont le manuel V2010 stipule que les RMM deviennent obligatoires en chirurgie, anesthésie et cancérologie) et l’accréditation des médecins exerçant une spécialité à risque (chirurgie, obstétrique, anesthésie…).
Cette accréditation est une démarche volontaire de gestion des risques destinée aux médecins des établissements de santé. « Elle est organisée par chacune des spécialités concernées, décrit Frédérique Pothier, chef du service évaluation et amélioration des pratiques de la HAS. Après avoir identifié ses risques et les avoir hiérarchisés, leur collège de bonnes pratiques (ou l’organisme agréé) définit un programme de réduction des risques prioritaires. Les médecins qui s’engagent dans l’accréditation doivent le suivre ».
Début janvier, près de la moitié des 8 900 médecins engagés dans cette démarche étaient déjà accrédités. Leur liste est accessible à tout public sur le site de la HAS, qui comporte également un rapport synthétique de certification des établissements. Les deux dispositifs sont d’ailleurs convergents. « On peut imaginer que les risques identifiés dans le cadre de l’accréditation font partie de ceux qui sont identifiés dans le cadre de la certification, argumente Frédérique Pothier. Et les actions de réduction des risques prônées par les spécialités ne peuvent être que bénéfiques pour les établissements ! ».
1. L’analyse systémique menée lors de la RMM est une analyse globale de la situation, prenant en compte tous les éléments (organisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribué à la prise en charge d’un patient. Elle permet de dépasser la seule réflexion centrée sur un ou des individus. À l’issue de cette analyse, des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes peuvent être tirés afin de mener des actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.
Dépasser les frontières
En lien avec le ministère de la Santé, la HAS coordonne pour la France le projet international High 5s.
D’une durée de cinq ans (2010-2014), il prévoit la mise en oeuvre par vingt établissements de santé volontaires de deux protocoles standardisés (développés par l’Organisation mondiale de la santé), puis leur évaluation. Ces protocoles portent sur la sécurité de la prescription médicamenteuse aux points de transition du parcours de soins et sur la prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie.
La HAS coordonne également le réseau European Network for Patient Safety (EUNetPaS), lancé début 2008, qui vise l’amélioration de la sécurité des soins dans les 27 États membres, notamment par la mutualisation des bonnes pratiques. La plate-forme française de ce réseau a deux grandes missions. La première est de répondre aux attentes du projet européen (collecte des données dans tous les pays, évaluation des recommandations produites, etc.). « La seconde reste à remplir, anticipe Jean Bacou, responsable de la mission relations internationales à la HAS. Elle consistera, après inventaire de toutes les actions conduites en France dans le domaine de la sécurité du patient, à donner davantage de visibilité et de cohérence à la stratégie définie au niveau national. »
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Des dispositifs et des outils pour améliorer la sécurité des soins
La certification des établissements de santé, les indicateurs de qualité, les revues de morbi-mortalité (RMM), l’accréditation des médecins et des équipes médicales des disciplines porteuses de risques, l’évaluation des pratiques professionnelles, l’analyse des événements porteurs de risques, les recommandations… Ces dispositifs et outils participent à la sécurité des soins prodigués aux patients.
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