• Vous avez réalisé dans votre établissement une EPP sur le thème de la prise en charge des infections urinaires chez la personne âgée hospitalisée en court séjour et SSR. Pourquoi avoir choisi ce thème ?
Depuis plus de quinze ans, notre établissement s’intéresse aux bonnes pratiques en matière d’infectiologie et réalise des actions dans ce sens. Par exemple nous effectuons le suivi annuel de la flore microbienne, le calcul des doses définies journalières d’antibiotiques (Defined Daily Dose – DDD) ou encore le taux de conformité des prescriptions antibiotiques aux recommandations validées au sein de l’établissement (mise au point d’un « livret antibiotique » ou référentiel local actualisé qui intègre les recommandations nationales, appliquées à notre flore et à la typologie de nos patients).
Nous avons préféré nous intéresser aux infections urinaires plutôt qu’à un autre type d’infection car nous souhaitions une implication plus grande de tous les soignants et pas seulement des médecins. L’infection urinaire nécessite en effet des prélèvements dont la qualité conditionne le résultat microbiologique et la prise en charge adaptée par les praticiens. Cette infection implique une prise en charge multidisciplinaire qui associe infirmières et médecins. Il y a donc deux aspects dans le choix de ce thème, un aspect diagnostique et un aspect thérapeutique.
Par ailleurs, le CH du Mont d’Or possède une filière gériatrique complète avec 630 lits et l’infection urinaire y est la première pathologie en termes de morbi-mortalité et de coûts induits.
• En quoi le Ceppral (Coordination pour l’évaluation des pratiques professionnelles en santé en Rhône-Alpes) vous a-t-il aidés ?
Le Ceppral nous a aidés à construire la méthodologie de l’action et, en particulier, à réaliser la sélection des patients. C’est cet organisme qui nous a suggéré de réaliser 3 audits sur ce thème pour couvrir tout le champ. D’une part nous avons réalisé une enquête de pratique à destination des soignants (aides-soignants surtout) sur la réalisation de bandelettes urinaires (BU). Nous avons ainsi exploré les éléments ayant motivé la décision de réaliser la BU, la technique de prélèvement (dont l’aspect hygiène locale du patient) et l’interprétation des résultats visuels (virage des indicateurs). La deuxième enquête concernait également les soignants (plutôt infirmières dans ce cas) quand un examen cytobactériologique des urines (ECBU) était réalisé. Nous avons demandé si l’ECBU avait fait l’objet d’une prescription écrite, quelle était la technique de prélèvement et comment ce prélèvement était transmis au laboratoire. Parallèlement, nous avons proposé aux médecins prescripteurs un audit clinique ciblé, pour l’évaluation du traitement antibiotique (probabiliste et documenté) d’une infection urinaire.
• Quels ont été les principaux résultats de ces trois audits ?
En ce qui concerne la pratique de la BU, il existe une marge significative d’amélioration puisque la conformité à tous les critères n’était que de 22,5 % même si certains items comme la technique de prélèvement atteignait des scores plus élevés (75 % de conformité). La pratique de l’ECBU avait une conformité aux critères meilleure (35 %) mais c’était le traitement qui obtenait les résultats les plus élevés avec une conformité à tous les critères de 50 % (le principal point à améliorer portant sur la réévaluation des traitements probabilistes).
À la suite de ces résultats, 5 axes d’amélioration ont été mis en œuvre :
• 1. réviser le protocole « prélèvement urinaire » ;
• 2. informer et former les soignants aux bonnes pratiques du prélèvement urinaire ;
• 3. individualiser dans le dossier patient les paramètres à prendre en compte pour la lecture et l’interprétation des résultats de BU [leucocytes, nitrites, …] ;
• 4. informer et former les médecins prescripteurs aux bonnes pratiques d’antibiothérapie ;
• 5. revoir avec le prestataire chargé de la biologie médicale, les points de dysfonctionnements révélés par l’audit (collecte des prélèvements ECBU et rendu des résultats [notamment la lisibilité des antibiogrammes]).
• Quelle suite allez-vous donner à cette action ?
Le Ceppral nous a convaincus qu’il fallait porter nos efforts sur la partie diagnostique du travail. Nous avons réalisé un questionnaire que nous allons maintenant proposer aux soignants des services ayant participé à la première démarche. Dans ce questionnaire (qu’on pourrait appeler un « quick » audit) nous proposons des mises en situation clinique et nous demandons de répondre aux questions posées par ces situations. Ce questionnaire permettra, selon nous, de mesurer l’appropriation des recommandations par les soignants.
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