Depuis quelques années, l’organisation de la médecine ambulatoire fait l’objet de prises de position nombreuses en France et à l’étranger. Tout récemment, quatre articles parus dans 3 journaux différents donnent un éclairage complémentaire. Les deux premiers articles sont anglais, le troisième américain et le quatrième français.
Dans un éditorial de Clinical Medicine1 (une publication du Royal College of Physicians), une gériatre anglaise, explique qu’à l’horizon 2031 le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans passera de 4.7 à 8.2 millions en Grande-Bretagne. Comme la probabilité d’être hospitalisée pour une personne de plus de 85 ans est 14 fois plus importante qu’avant cet âge, des mesures doivent être prises pour éviter des hospitalisations, sinon le système de santé risque d’être mis en difficulté. Par ailleurs, l’auteure de l’éditorial indique que plus de 15 millions de personnes vivent actuellement avec une maladie chronique et sont prises en charge par elles-mêmes et par les professionnels de terrain dont les généralistes. Obtenir un avis spécialisé ne doit pas rimer avec séjour à l’hôpital et tout ce qui peut être réalisé pour éviter l’hospitalisation concilie l’économie financière et le souhait des patients. La principale suggestion est que les spécialistes acceptent de sortir des murs de l’hôpital pour se rapprocher des structures de ville. Une bonne partie des soins ambulatoires pourrait ainsi se déplacer des consultations externes des hôpitaux vers les cabinets des généralistes, plus proches des domiciles des patients.
Dans le même numéro de Clinical Medicine2, un médecin interniste du Royal Liverpool Hospital se livre à une analyse des interfaces ville-hôpital. Il resitue d’emblée le rôle central occupé par le médecin généraliste anglais dans le système de soins, rôle qui expliquerait le coût moins élevé de la santé en Grande-Bretagne par rapport à la plupart des autres pays développés. Il propose (suggère) une organisation pyramidale des soins qui irait des soins communautaires les plus simples aux soins les plus complexes dans le cadre d’une médecine de troisième recours. Une des fonctions du médecin généraliste serait de savoir quand, à qui et comment envoyer un patient dont la maladie dépasse le champ de ses compétences.
Les deux éditoriaux se rejoignent pour rappeler l’importance du choix du mode de rémunération des praticiens et d’une transmission fluide et de bonne qualité des informations via un dossier électronique.
Avec les débats sur la réforme de leur système de santé, les américains découvrent les avantages des centres de soins intégrés, comparables aux maisons de santé mises en avant dans notre pays, les « Patient Centered Medical Home3 (PCMH) ». Ces PCMHs sont citées comme des structures innovantes qui vont transformer l’accès aux soins. L’article4 paru dans le journal de l’American College of Physicians évoque ce concept et indique comment doivent être évitées les erreurs qui ont été commises lors de la mise en place des HMOs (Health Management Organisation) aux USA. Il suggère d’utiliser des incitations positives pour favoriser l’engagement des patients dans les PCMHs, de privilégier des structures qui ont une taille et des moyens suffisants pour réussir leurs diverses missions et de mettre en place des systèmes de paiements mixtes pour promouvoir la qualité et réduire les coûts.
Le quatrième article est français5. L’auteur, un médecin spécialiste en médecine générale propose de redéployer une partie de l’activité du généraliste « vers des missions de prévention et de santé publique systématisées ». Il indique que le cadre juridique est en place et que cette évolution devrait se faire sur la base du volontariat. Il propose la création d’unités de santé ambulatoire de proximité (Usap) qui assureraient à la fois les soins courants, aigus et chroniques, et la gestion populationnelle en termes de santé publique.
Au travers de ces quatre prises de position, on sent bien que la réflexion autour des missions et de l’organisation de la médecine ambulatoire est intense. Les sensibilités, les expériences passées et les préoccupations ne sont pas identiques dans les différents pays mais une certaine convergence est perceptible et des tendances lourdes se dégagent : place du médecin généraliste renforcée, missions élargies, incitations fortes aux regroupements pluriprofessionnels et pluridisciplinaires, renforcement de la coordination des soins, délégation des compétences, consultations spécialisées hors les murs de l’hôpital, combinaison des modes de rémunération, coopération étroite entre la ville et l’hôpital, fluidité des informations au travers du dossier médical.
1. Patterson LJ. Care closer to home – a changing role for physicians? Clinical Medicine 2010;10:4-5.
2. Almond S. The interface between general and specialty medicine. Clinical Medicine 2010;10:6-7.
3. The Patient Centerd Medical Home. History, Seven Core Features, Evidence and Transformational Change. Robert Graham Center. November 2007.
4. Mirabito AM, Berry LL. Lessons That Patient-Centered Medical Homes Can Learn From The Mistakes of HMOs. Ann Intern Med. 2010;152:182-185.
5. Godard J. La médecine générale, la prévention et la santé publique. Santé publique 2009;21 : 613-614.
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