• Quelles sont les difficultés auxquelles vous avez été confrontées en matière de sevrage alcoolique ?
La clinique Saint-Barnabé, spécialisée dans le traitement de l’alcoolisme et des addictions associées, prend en charge des personnes alcooliques qui ont décidé d’être sevrées. Traditionnellement, les accidents de sevrage (delirium tremens et crises convulsives [CC]) survenaient dans environ 10 % des prises en charge. Quand les recommandations sur le sevrage alcoolique, élaborées lors d’une conférence de consensus HAS/SFA en 1999, sont correctement appliquées (en particulier en utilisant des benzodiazépines), il est possible de faire tomber la fréquence de ces complications à 2 %. Mais nous savons également que les crises surviennent à la suite du sevrage concomitant en benzodiazépines. L’élément intéressant de notre réflexion a été de considérer chaque crise convulsive comme un événement indésirable (EI), témoin de la souffrance cérébrale, et nous avons décidé d’en faire un recueil systématique. Nous avons donc un indicateur de résultat simple et exhaustif, mesurant directement sa cible : la sécurité des sevrages.
• Quelles mesures avez-vous prises pour assurer la qualité et la sécurité du sevrage alcoolique ?
Nous avons rédigé un protocole de gestion de toute crise convulsive avec prise en charge par l’équipe infirmière/médecin. Ainsi, l’’infirmière effectue immédiatement les gestes de secourisme et réalise une injection IM de Diazépam. Elle avertit le médecin et elle surveille le patient durant la phase de confusion postcritique. C’est aussi l’infirmière qui rédige une fiche d’événement indésirable et qui consigne la crise dans le dossier du patient. Une consultation par un neurologue est programmée rapidement. Une fois par an, une RMM est organisée et tous les dossiers sont examinés.
Parallèlement, dans le cadre de la V2 de la certification, nous avons mis en place un groupe de travail réunissant médecins, psychologues et infirmières avec l’objectif de retenir la sécurité et la qualité des sevrages alcooliques comme un axe prioritaire. Ainsi, nous nous sommes intéressés à l’analyse des crises comitiales lors du sevrage, la pertinence de la pose systématique de perfusions, l’analyse du sevrage comme processus global à risque a priori ou encore, l’évaluation de la prise en charge des addictions associées à l’alcool. Après la V2, nous avons continué à suivre l’indicateur « incidence des crises » grâce aux fiches d’EI et aux revues de cas.
Enfin, une information orale détaillée, en groupe de patients sur les pharmaco-dépendances, un livret d’information, la recherche de protocoles de traitement de l’anxiété et des troubles du sommeil évitant les BZD et un travail en réseau avec les correspondants pour éviter la reprise des BZD à la sortie, complètent le dispositif.
• Quels sont les résultats auxquels vous avez abouti ?
Nous déterminons l’incidence brute (nombre de crises/nombre d’admissions). Cependant, un tiers à la moitié des patients arrivent déjà sevrés depuis plus d’une semaine. Il faut donc multiplier l’incidence brute par un facteur de 1,5 à 2 pour obtenir une estimation de l’incidence réelle des accidents de sevrage. Actuellement, en utilisant un protocole renforcé par la gabapentine pour les patients les plus à risque, nous arrivons à une incidence de 0,18 % contre 0,29 % dans la période antérieure (1er janvier 2006 au 31 octobre 2007). L’odds ratio est de 1,51 (IC 0,18-12,95 – Woolf). Ainsi, l’incidence des CC est inférieure aux données de la littérature, même en tenant compte des patients déjà sevrés à l’admission. La mobilisation des soignants a permis une bonne qualité du recueil des données, pour le suivi des indicateurs comme pour le contenu des dossiers. Les CC de sevrage alcoolique sont devenues rares, la plupart des cas relèvent de causes multiples, notamment médicamenteuses, chez des patients à haut risque. Le protocole renforcé semble efficace sur les CC de sevrage d’alcool. L’information est bien accueillie et semble motivante pour les patients. Le suivi des indicateurs est maintenu dans la durée. Le protocole renforcé est validé, son extension aux sevrages des BZD en discussion. Les items de risque seront intégrés au dossier patient lors de la révision en cours. Ce travail montre tout l’intérêt de l’application des bonnes pratiques de sevrage, encore trop peu diffusées, et des EPP comme levier de progrès.
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