Alors que s’annonce une nouvelle réforme de la médecine du travail, la HAS a mis à jour ses recommandations de bonnes pratiques sur le contenu et la tenue du dossier médical en santé au travail. Elle élabore par ailleurs, en interne ou en partenariat, de nouvelles recommandations concernant le suivi des travailleurs exposés à un risque professionnel (amiante, etc.).
Objectif : améliorer le suivi médical des salariés pour mieux les protéger.
La médecine du travail, qui assure aujourd’hui le suivi de l’ensemble des salariés du privé, soit 15 millions de personnes pour les seuls secteurs commercial et industriel, est née en 1946. Afin qu’elle s’adapte davantage au monde actuel du travail, l’État prévoit de la réformer dans le cadre de son plan de santé au travail pour 2010-2014. Un plan qui devrait intervenir d’ici l’été.
Des manques dommageables
Un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas), publié voici trois ans1, indiquait que, en l’état, le dispositif de santé au travail n’était pas en mesure de relever les défis à venir en lien avec les évolutions du monde du travail : augmentation des formes d’emploi autres que les CDI, vieillissement de la population active et mobilité professionnelle accrue. Ce dernier point renforce les exigences de suivi longitudinal et de traçabilité des expositions à des risques professionnels, alors même que se développent des risques à effets différés. « Le dossier médical en santé au travail (DMST) est l’un des outils de la traçabilité des expositions, remarque le Dr Valérie Lindecker, chef de projet au service des bonnes pratiques professionnelles de la HAS. L’arrêté du 24 juin 1970 décrit le contenu de ce dossier, mais il n’est pas très précis et se montre aujourd’hui insuffisant, notamment en ce qui concerne les risques professionnels. En pratique, le contenu et la forme des dossiers s’avèrent hétérogènes. Ils sont souvent remplis de manière incomplète. Les risques professionnels sont parfois peu renseignés. Les thésaurus utilisés pour coder les données de santé, les nuisances professionnelles et les emplois sont très variés d’une structure de santé au travail à une autre. Les dossiers ne sont pas toujours informatisés, et lorsqu’ils le sont, les logiciels utilisés sont très disparates. » Une étude française, publiée en 20012, en atteste. Elle a évalué la tenue de 45 dossiers médicaux de travailleurs exposés à l’amiante au sein d’une entreprise d’électrométallurgie. L’identification du travailleur était incomplète dans 15,6 % des cas. La nature de l’exposition à l’amiante était manquante dans 31,1 % des cas, les dates de début et de fin d’exposition dans 33,3 % des cas, les dates et les résultats des examens complémentaires dans 53,3 % des cas. De quoi compliquer singulièrement à la fois le suivi transversal, entre médecins, et surtout le suivi longitudinal du salarié au cours de sa vie professionnelle. Or, « la traçabilité des données est un élément primordial du suivi postexposition, et postprofessionnel, des travailleurs exposés à l’amiante, souligne le Pr Alain Durocher, conseiller technique à la HAS. Le dossier de l’amiante est un cas d’école pour toutes les pathologies professionnelles en raison, notamment, du nombre important de personnes concernées. Une des grandes difficultés réside dans leur identification. » À cet égard, le DMST constitue un outil précieux, à la condition de dresser un récapitulatif exhaustif des expositions professionnelles.
Vers un contenu précisé et enrichi
La HAS a rédigé des recommandations de bonnes pratiques relatives au contenu et à la tenue de ce dossier, à la demande de la Société française de médecine du travail. « Pour les élaborer, le groupe de travail s’est appuyé sur la pratique des médecins du travail et les besoins qu’ils ont exprimés », signale le Dr Lindecker. Définissant pour la première fois ce qu’est le DMST, ces recommandations visent à améliorer la qualité des informations permettant aux praticiens d’évaluer le lien entre l’état de santé du travailleur d’une part, et le poste et les conditions de travail actuels et antérieurs, d’autre part. Le dossier médical en santé au travail doit recueillir et conserver les informations socio-administratives et médicales, ainsi que les données professionnelles du travailleur. Les recommandations mettent, en effet, l’accent sur l’amélioration de la traçabilité des expositions professionnelles, au travers d’informations précises sur les expositions antérieures et actuelles, ainsi que sur leurs niveaux. Les résultats des marqueurs biologiques des expositions, quand ils existent, doivent être notés, ainsi que les informations qui ont été délivrées au salarié. Il est, par ailleurs, préconisé de noter l’existence de signes cliniques ou paracliniques, mais aussi de noter quand ils sont absents. « Le dossier médical en santé au travail ne devrait contenir que des informations formalisées et actualisées, nécessaires aux actions de prévention individuelles et collectives en santé au travail », précise le Dr Lindecker.
Autre nouveauté, les recommandations abordent l’accès au DMST des infirmiers du travail. Elles précisent que le dossier, qui est individuel et couvert par le secret professionnel, est tenu par le médecin du travail mais « peut être alimenté et consulté par les personnels infirmiers du travail qui collaborent avec lui », sous sa responsabilité et avec son accord.
Une forme plus homogène
En ce qui concerne la présentation de ces dossiers, les recommandations précisent qu’il est souhaitable que le dossier soit informatisé et fixent des critères de choix d’un logiciel : garantie de la confidentialité des données, dossier évolutif et gardant l’antériorité, possibilité d’exploitation collective des données par le médecin du travail. « De même, ajoute le Dr Lindecker, nous avons recommandé d’utiliser des thésaurus communs pour coder les données de santé et le secteur d’activité, mais nous n’avons pas arrêté de choix concernant celui de la profession et des nuisances professionnelles, pour lesquelles plusieurs nomenclatures coexistent aujourd’hui. »
En complément des recommandations, la HAS a publié une liste de quinze critères de qualité, répartis en cinq objectifs, à destination des professionnels de santé souhaitant mener une évaluation de leurs pratiques professionnelles (EPP) sur le thème du DMST.
À suivre
« Les recommandations pourraient servir à actualiser l’arrêté de 1970, prévoit le Dr Lindecker. De même, elles seront actualisées, si besoin, en fonction du contenu de la réforme en cours. » Afin d’améliorer encore le suivi des salariés exposés à un risque professionnel, plusieurs autres recommandations touchant à la santé au travail sont en voie d’être publiées « Certaines sont en cours d’élaboration au sein de sociétés savantes et font actuellement l’objet d’une demande d’attribution du label HAS accordé aux recommandations élaborées selon les procédures et règles méthodologiques préconisées par la HAS », indique Karine Petitprez, chef de projet au service des bonnes pratiques professionnelles. D’autres sont réalisées en interne. C’est le cas, par exemple, des recommandations récemment publiées sur le suivi postprofessionnel des travailleurs exposés à l’amiante, élaborées à la demande de la Direction générale de la santé. La commission d’audition chargée de les rédiger y fait notamment des propositions pour améliorer l’articulation entre le suivi postexposition et le suivi postprofessionnel, entre les informations dont peut ou pourrait disposer la médecine du travail, inscrites dans le dossier de suivi, et la surveillance à long terme des travailleurs et des anciens travailleurs exposés par le passé à l’amiante. Améliorer cette articulation, c’est limiter le risque de perdre de vue un certain nombre de salariés exposés. Ces recommandations se limitent, délibérément, aux pathologies pleuro-pulmonaires induites par l’amiante. « La HAS engagera sous peu des travaux sur d’autres pathologies, prévient le Pr Durocher. En effet, nous savons aujourd’hui qu’il semble exister une relation de cause à effet entre l’exposition à l’amiante et les cancers du larynx et des ovaires. »
1. Rapport sur le « Bilan de réforme de la médecine du travail », Igas, octobre 2007.
2.Thoumelin P., Ayasse-Jaubert A.-M., Laffitte-Rigaud G., Musso P., Jeanne C., Vandenbulcke S., et al. « Audit clinique en médecine du travail ». Documents pour le médecin du travail 2001 ; 88:395-401.
Le poids financier du stress au travail
Entre 2 et 3 milliards d’euros, tel serait le coût social du stress professionnel en France en 2007, selon une étude menée par l’INRS, avec Arts et Métiers ParisTech. Ces chiffres intègrent les dépenses de soins, celles liées à l’absentéisme, aux cessations d’activité et aux décès prématurés, mais il s’agit d’une évaluation a minima. En effet, les chercheurs n’ont pris en compte qu’un seul facteur de stress (le « job strain », qui se caractérise par une importante charge de travail avec des marges de manoeuvre limitées et un manque de soutien). Or, cela représente moins du tiers des situations de travail très stressantes. De même, ils n’ont retenu que les pathologies liées au stress ayant fait l’objet de nombreuses études (maladies cardio-vasculaires, dépression…). Ils n’ont pas non plus intégré le coût pour l’individu, et en particulier la souffrance et la perte de bien-être.
Cliquez pour afficher le schéma en grand
Le dossier médical en santé au travail : un outil au service de la prévention
La bonne tenue du dossier médical en santé au travail permet, en plus d’apprécier le lien entre l’état de santé du travailleur et ses conditions de travail, d’assurer une traçabilité des expositions professionnelles et des mesures de prévention proposées.
Pour en savoir plus
• Le dossier médical en santé au travail, recommandations de bonnes pratiques, janvier 2009.
• Suivi postprofessionnel après exposition à l’amiante, diaporamas de l’Audition publique du 19 janvier 2010.
>> Sommaire
Français
