• Vous avez coordonné un travail sur l’ « Impact de la mise en place d’un itinéraire clinique (IC) sur la gestion de la douleur des patients opérés d’une prothèse totale de genou ». Pourriez-vous expliquer ce qu’est un itinéraire clinique ?
Pour reprendre la définition officielle1, un itinéraire clinique est « une intervention complexe destinée à réaliser une prise de décision collective et à organiser un processus de soins pour un groupe de patients bien défini durant une période de temps bien définie ». En France, vous utilisez plutôt le terme de chemin clinique.
Le système de certification des établissements de santé tel qu’il est organisé en France, n’existe pas encore en Belgique. Néanmoins l’agrément quinquennal des établissements hospitaliers sous la responsabilité des régions repose en partie sur des critères de qualité. Par ailleurs, depuis de nombreuses années, le service public fédéral de santé publique incite les établissements de soins à développer des démarches qualité et sécurité patients et chaque établissement est dans l’obligation de fournir annuellement un rapport reprenant, entre autre, les démarches mises en place.
Dès sa création en 2001, le CHC (regroupement de 6 cliniques, maisons de repos avec soins et polycliniques) a développé un plan stratégique dans lequel l’orientation patient et l’excellence clinique occupent une place prépondérante. Pour aider à concrétiser ces deux axes, nous avons adhéré en 2004 à un réseau qui existe en Belgique depuis 2000, le Réseau itinéraires cliniques (RIC). Ce réseau regroupe 76 institutions hospitalières (soit 108 hôpitaux) des parties francophones et néerlandophones belges ainsi que des hôpitaux hollandais. La mission de ce réseau est d’aider les hôpitaux à élaborer, mettre en place et évaluer de tels itinéraires cliniques.
• Comment s’est passé la mise en place de l’itinéraire clinique ?
Les rencontres du groupe de pilotage IC prothèse totale de genou (PTG) ont débuté en avril 2004 et l’itinéraire clinique a été mis en place en octobre de la même année. Ce groupe est composé d’un chirurgien orthopédique (spécialiste de la prothèse du genou), d’un anesthésiste, d’un physiothérapeute, de l’infirmière chef et d’une infirmière du service de chirurgie, d’un kinésithérapeute, d’une ergothérapeute et d’une assistante sociale. Après avoir défini nos objectifs, nous avons veillé à déterminer 5 types d’indicateurs (selon la boussole IC) : des indicateurs cliniques comme par exemple celui de la douleur, des indicateurs de service rendu aux patients (satisfaction, prise en charge de l’angoisse, connaissance de la maladie, …), des indicateurs d’équipe (efficacité du travail en équipe, qualité de la documentation dans le dossier), des indicateurs de processus (temps d’attente pour la réalisation des examens, les rendez-vous, la préparation à la sortie, …) et des indicateurs financiers (durée du séjour, consommation des ressources, …).
• Quel indicateur avez-vous retenu ?
La douleur est un indicateur clé pour les pathologies chirurgicales. Nous avons commencé par familiariser le personnel à l’évaluation « chiffrée » de la douleur et à pratiquer cette évaluation de manière systématique au repos et à la mobilisation, ce qui n’était pas fait auparavant. Nous avons ensuite demandé au patient sa participation active dans l’évaluation de ce symptôme. Nous lui avons expliqué l’importance de nous parler de sa douleur et de ne pas l’accepter comme une fatalité. La brochure patient IC-PTG aborde concrètement ces aspects. La douleur du patient opéré est donc évaluée au minimum 3 fois par jour au repos et à la mobilisation, au moyen de l’échelle visuelle analogique (EVA) ou de l’échelle numérique (de 0 à 10). L’objectif fixé par l’équipe était qu’au troisième jour, au moment du relais à l’analgésie per os, le score de la douleur devait être inférieur à 3.
• Quels résultats avez-vous obtenus ?
En 5 ans, 448 patients ont été inclus dans l’itinéraire clinique (soit environ 80 % des PTG effectuées sur le site concerné). Au bilan à un an, plus de 25 % des patients restaient très douloureux. En équipe pluridisciplinaire, nous avons revu et amélioré le protocole de prise en charge médicale de la douleur et nous avons optimisé l’information patient (réalisation d’une brochure spécifique « Pour vous aider, parlez-nous de votre douleur »). L’objectif que nous avions mis en avant (plus de 75 % des patients doivent avoir une évaluation inférieure ou égale à 3) n’a été atteint qu’à partir de la 3e année et il se maintient toujours actuellement.
[1] Vanhaecht K., De Witte K., Sermeus W. (2007). The impact of clinical pathways on the organisation of care processes. PhD dissertation KULeuven, 154pp, Katholieke Universiteit Leuven.
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