• Vous faites partie d’un groupe de pairs et vous avez réalisé une action intitulée « Révision de la prescription des personnes âgées polymédiquées en médecine générale ». Quelle est l’histoire de cette action ?
Nous sommes 8 médecins généralistes ruraux qui travaillons ensemble depuis plusieurs années et nous avons l’habitude de nous rencontrer pour discuter des problèmes posés par les patients et mettre en place des actions d’amélioration. Nous avons aussi intégré à notre groupe les internes du cabinet dont certains ont participé aux actions et réalisé leur travail de thèse. L’action que nous présentons en est un exemple. Une de nos internes, le docteur Delphine Assel a passé sa thèse sur ce sujet en 2009 et a obtenu pour ce travail le premier prix de thèse de l’URML de Champagne-Ardenne. Grâce au partenariat que nous entretenons avec la MSA et le Groupama nous avons accès aux données anonymisées informatiques de la MSA. Ainsi nous pouvons comparer nos pratiques à celles de nos confrères de la région.
Entre 2006 et 2008, nous avions réalisé une action consacrée au sevrage des anxiolytiques et hypnotiques chez la personne âgée. À la fin de cette action, nous avions comparé les prescriptions de benzodiazépines de notre groupe à celles d’un groupe comparable de médecins de la même région des Ardennes. Notre groupe avait diminué ses prescriptions de 13.6 % alors même que le groupe témoin avait augmenté les siennes de 3.7 % au cours du 2e semestre 2006. Cette action a fait l’objet d’un article dans le Concours médical1 et d’une présentation aux journées de la HAS. Une de nos internes, le docteur Christine Gaulier avait passé sa thèse sur ce sujet en 2008 et avait déjà obtenu pour ce travail le premier prix de thèse de l’URML de Champagne-Ardenne.
À la suite de cette action, notre groupe a décidé de s’attaquer en 2008-2009 à la polymédication chez les personnes âgées. Nous avions conscience de renouveler des ordonnances comprenant dix, douze, treize principes actifs différents. Comment réduire le nombre de molécules prescrit ? Nous exerçons en zone rurale dans une région à très faible densité de population (il y a 7 habitants au km2). Les centres hospitaliers (et les spécialistes) se trouvent à 50 ou 80 km et le déplacement d’un patient est toujours quelque chose de compliqué à organiser. J’ajoute que quand les gens ne sont pas en ALD, ils n’ont pas droit à la prise en charge des transports. On ne peut donc pas gérer de la même façon la polymédication dans un service de gériatrie d’une grande ville et dans une zone rurale de province. Il nous a fallu trouver une méthode adaptée à nos conditions d’exercice.
• Pratiquement, comment avez-vous procédé pour limiter la polymédication ?
Dans un premier temps, nous avons identifié tous les patients âgés polymédicalisés afin de réévaluer leurs prescriptions. Cette réévaluation a été faite par chaque médecin pour ses propres patients, après discussion dans le groupe et en s'inspirant des critères suggérés par le professeur Sylvie Legrain (misuse, overuse et underuse) dans le cadre des programmes « PMSA » de la HAS.
Nous avons réalisé une étude d’intervention qui consistait, pour chaque médecin installé participant, à inclure les 15 premiers patients polymédiqués qu’il rencontrait dans sa patientèle à partir d'une date déterminée. Pour qu’un patient soit inclus dans l’étude, il devait avoir un âge supérieur ou égal à 70 ans et un nombre de principes actifs supérieur à 7.
Un questionnaire d’inclusion et un questionnaire de fin d’étude étaient remplis par le médecin pour chaque patient. Les changements de prescriptions ainsi que les raisons de ces modifications étaient recueillis. Les données collectées incluaient l’âge, le sexe, les pathologies chroniques et aiguës, les facteurs de risque cardio-vasculaire, la clairance de la créatinine, le détail de chaque molécule prescrite et son dosage, les raisons des changements de prescription (molécules et dosage). Au total, 120 patients ont été inclus, et suivis jusqu'au terme de l'étude. Deux patients sont décédés pendant le suivi, ils n’ont donc pas été inclus dans l’analyse.
Les résultats ont porté sur 118 patients suivis sur une durée moyenne de 262 jours (min. = 29 jours, max. = 485 jours). La population était constituée de 55 hommes et 63 femmes âgés de 70 à 99 ans (moyenne à 80 ans).
• Quels résultats avez-vous obtenus ?
À l'inclusion, le nombre moyen de molécules prescrites était de 9,4 (SD, 1,99).
Au terme de l'étude, le nombre moyen de molécules prescrites était de 7,7 soit une réduction moyenne de 1,7 molécule (IC 95 %, 1,4 - 2). En intégrant la réduction des doses thérapeutiques, les médecins ont en moyenne arrêté ou réduit les doses de 1,98 médicament (IC 95 % 1,6 - 2,3) au cours de la période d’étude. Cette réduction a été significativement plus importante pour les patients qui présentaient une pathologie rhumatologique.
• Pouvez-vous dire pourquoi il a été possible de diminuer le nombre de médicaments prescrits à l’origine ?
Cette action a été possible pour trois raisons principales. Quand nous avons discuté entre nous pour réduire les médicaments, nous nous sommes rendu compte que certains d’entre eux n’avaient plus de raison d’être prescrits (disparition de l’indication), pour d’autres, le service médical rendu était insuffisant. Pour d’autres enfin, il existait une redondance d’actions qui permettait une réduction des molécules.
1. Concours médical – Supplément au n° 5 du 13 mars 2008.
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